Совершенствование медицинских технологий за последние десятилетия обеспечило существенное повышение эффективности терапии при различных видах патологии: эндокринной, сердечно-сосудистой, онкологической и др. Лечение пациентов, находящихся в критических состояниях, как правило, связано с проведением значительного количества инвазивных процедур (катетеризация вен, мочевого пузыря, интубация трахеи, установка дренажей) [1]. Кроме того, на фоне тяжелых соматических заболеваний и оперативных вмешательств происходит снижение функциональной активности иммунной системы, в том числе неспецифических факторов резистентности. Перечисленные факторы в 3-4 раза повышают риск инфицирования пациентов госпитальными штаммами микроорганизмов по сравнению с больными других отделений. Неизбежное, но необоснованно частое назначение антибиотиков в период интенсивной терапии (свыше 90% в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в России и 70% в странах Западной Европы) усугубляет процесс селекции госпитальных штаммов с полирезистентностью к химиопрепаратам и устойчивостью к дезинфицирующим средствам [2]. Направленный мониторинг за микробным пейзажем, в первую очередь ОРИТ, является оптимальным, поскольку именно здесь сосредотачиваются наиболее опасные штаммы потенциальных возбудителей внутрибольничных инфекций (ВБИ).
Цель: изучение видового состава и антибиотикочувствительности микрофлоры, выделяемой от больных ОРИТ хирургического стационара.
Материалы и методы.
Под наблюдением находилось 48 больных. Длительность лечения в ОРИТ составляла 1-6 суток. Материалом для бактериологического исследования служили аспираты нижних дыхательных путей (НДП), отделяемое послеоперационных дренажей, кровь. Посевы для выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов производили на специальные среды: кровяной агар, ЖСА, Сабуро, шоколадный агар, 1% сахарный бульон, агар Эндо.
Идентификацию выделенных культур аэробов осуществляли с использованием Strepto-test, Staphy-test, Entero-test 16 производства фирмы "Лахема", Чехия. Антибиотикочувствительность изолированных штаммов определяли диско-диффузионным методом на среде АГВ и МХА согласно рекомендациям национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS). Были использованы стандартные диски с антибиотиками, применяемыми в данном стационаре: амикацин, гентамицин, ципрофлоксацин, линкомицин, ампициллин, цефазолин, цефаклор, цефотаксим, имипинем, карбенициллин, а также оксациллин и ванкомицин. Для выделения анаэробного компонента микрофлоры жидкие фракции, полученные аспирационным способом, доставляли в лабораторию в шприцах с иглами, закрытыми резиновыми пробками, и культивировали согласно общепринятой методике. Биохимическую активность изучали с помощью анаэротестов той же фирмы, которые дают возможность определить 24 показателя.
Результаты и обсуждение.
В результате бактериологического обследования выделен широкий спектр микроорганизмов. Всего было идентифицировано 98 культур. Грамположительные микроорганизмы, как правило, являлись представителями рода Шарку^соссия (46,9%), в т.ч. S.aureus 22,6%, S.epidermidis 14%, S.xylosis 5,4%, S.coknii 4,7%. Среди стрептококков (10,3%) доминировал вид St.pneumoniae (8,6%). Доля грамотрицательных бактерий составила 32,4%. В основном это были микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: E.coli, P.mirabilis, Cerracia spp., Kl.pneumoniae, Acinetobacter spp. P.aeruginosa была обнаружена в среднем у каждого 4-го больного. Наряду с частовстречающимися микроорганизмами были выделены нетипичные представители микрофлоры ран и НДП: Corinebacterium spp., Listeria monocytogenes, Morganella morganii, Citrobacter frendii. Анаэробные патогены, наряду с преобладающими палочками родов Bacterodes и Fusobacterium, были представлены и грамположительными пропионовыми и эубактериями. Необходимо отметить, что от большинства больных (72,9%) выявляли одновременно несколько таксонов. Причем ассоциации встречались тем чаще, чем дольше больной находился в отделении: на 5-6 сутки - в 100% случаев. Сочетания включали, как правило, 2 вида грамположительных микроорганизмов. Реже наблюдали ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий (например, S.epidemidis и P.aeruginosa). В группы, состоящие из 3 таксонов, кроме бактерий входили грибы рода Сandida. При изучении антибиотикочувствительности были использованы полученные нами ранее данные о количестве резистентных штаммов, выделенных от пациентов торакального отделения того же стационара (таблица). Сравнительная оценка антибиотикограмм выявила более высокий уровень устойчивости среди изолятов отделения реанимации. Эта разница особенно заметна при сравнении чувствительности культур P.aeruginosa к аминогликозидам. Устойчивость к данному классу антибиотиков среди "реанимационных" штаммов встречалась в 2 раза чаще.

 

Таблица. Доля антибиотикорезистентных штаммов (%), выделенных в торакальном отделении (1 группа) и ОРИТ (2 группа) хирургического стационара.

Вид микроорганизма	Staph, spp,		Enterobacteriaceae		Pseudomonas,spp,
антибиотики	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.
амикацин	54,3	73,2	26,7	34,2	53	14,9
гентамицин	53,6	76,3	36,8	38,2	17,5	40,1
ципрофлоксацин	56	72,8	4,1	11,6	9,4	19
карбенициллин	-	-	0	2,1	0	0
ампициллин	7,6	-	36,4	49,5	-	-
цефазолин		13,8	19,9	26,5	-	-
цефаклор	5,2	11,4	18,3	20	-	-
цефотаксим	0	8,2	7,8	9,6	-	-
имипинем	0	1	0	0,5	0	0
ванкомицин оксациллин	0,00 52,80	0,00 71,00	6,2	8,4	-	-

 

Заключение. Таким образом, при бактериологическом обследовании пациентов ОРИТ выделяли штаммы, относящиеся к различным таксономическим группам. Из грамположительных микроорганизмов традиционно часто регистрировали стафило- и стрептококки. Вместе с тем в составе микробных ассоциаций обнаруживали и редковстречающиеся виды: Listeria monocytogenes, Morganella morganii, Corinebacterium spp, которые являются оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью, но у больных с тяжелым течением заболевания могут вызвать НКИ.
Грамотрицательная флора преимущественно представлена P.aeruginosa, E.coli, P.mirabilis, Kl.pneumoniae. Обращает на себя внимание высокий процент выявления Candida spp. (10,6%). Бактериально-грибковые ассоциации регистрировались у больных с тяжелой сопутствующей патологией после широких оперативных вмешательств, что обусловливало их длительное пребывание в ОРИТ. Установлено, что штаммы бактерий обладают различным спектром антибиотикорезистентности. В ассоциациях может оказаться, что эти уровни перекрывают друг друга. Это создает трудности при терапии химиопрепаратов и проведении противоэпидемических мероприятий.