Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск

Аппендикулярный перитонит следует рассматривать как системную воспалительную реакцию организма на инфекцию брюшной полости, где наряду с эндогенными факторами, связанными с местным воспалительным процессом брюшины, имеется комплекс экзогенных причин (операционная травма, наркоз), играющих большую роль в депрессивном влиянии на реактивность организма и, в частности, на иммунитет. Патогенез иммуно-депресивного состояния при перитоните тесно связан с дефектом различных звеньев иммунитета, в том числе с активацией стресс-гормонов, обладающих иммуносупрессивным воздействием.
Целью исследования явилось изучение реакции гомеостаза при различных формах хирургической патологии у детей старшего возраста.
Материал и методы. Был проведен анализ 72 историй болезни больных детей в возрасте от 7 до 14 лет, находившихся на лечении в клинике. 33 больных были с диффузным перитонитом (1 группа) и 39 больных с местными формами перитонита (2 группа). Для оценки синдрома эндогенной интоксикации анализировались клинические и биохимические лабораторные данные, интегральные показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ), регенераторный сдвиг (РС), содержание молекул средней массы (МСМ), уровень гипофизарно-надпочечниковых гормонов ? кортизола и дегидроэпиандростерона (ДЭА-S), уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (Т-4).
Результаты и обсуждения. У всех больных с перитонитом было отмечено повышение уровня гипофизарно-надпочечниковых гормонов. На фоне проводимого лечения на 3 сут. уровень кортизола в первой группе снизился с 687 нмоль/л до 495,2 нмоль/л, а величина ДЭА-S с 73,2 до 61,3. На 5 сут. послеоперационного периода содержание в крови кортизола в первой группе составила 397,6, а ДЭА-S 45,0. Во второй группе больных через 3 дня от начала лечения содержание кортизола с 825,4 снизилось до 555,8, а ДЭА-S с 145,2 до 105,9. Спустя 5 сут. содержание кортизола составило 416,4 и ДЭА-S 63,8. Стабилизация показателей кортизола и ДЭА-S на 5 сут. связана с улучшением общего состояния, купированием воспалительной реакции брюшины и интоксикации, что позволило провести коррекцию терапии и перевести больных из реанимационного отделения в хирургическое. Уровень ТТГ и Т4 в первые сутки составил 1,044 и 85,95 в первой группе, 2,064 и 87,45 во второй. Был отмечен некоторый рост этих показателей на 3 (1,9 и 104,6; 1,52 и 103,9) и 5 сутки после операции (1,3 и 127,37; 2,07 и 107,7). Причем отмечались более высокие цифры Т4 в 1 группе, а ТТГ во 2 группе. До операции уровень ЛИИ и ГПИ в обеих группах был практически одинаковым (3,57 и 7,72 в 1-ой; 3,53 и 8,38 во 2-ой), в первые сутки после операции отмечался рост показателей до 3,65 и 6,6 в 1-ой и до 4,104 и 8,9 во 2-ой. Плавное снижение показателей ЛИИ на 3 сут. 1,3 и 2,27 (в 1-ой группе) и 2,77 и 5,24 (во 2-ой) завершается на 7 сут. 0,68 и 1,057 (в 1-ой) и 0,86 и 1,79 (во 2-ой). Показатели РС до операции были в пределах нормы (0,071 и 0,051 соответственно). В первые сутки после операции отмечалось повышение данного показателя в обеих группах, но более значимо в первой. На 3 сут. уровень оставался высоким только в первой группе (0,225), а во второй был в пределах нормы (0,045), постепенное снижение показателя до нормы в первой группе отмечалось к 6 суткам. Уровень МСМ был несколько повышен до операции как в 1-ой, так и во 2-ой группах (0,408 и 0,460). Отмечалось некоторое его увеличение в 1 сут. в 1-ой группе и уменьшение во 2-ой. Нормализация уровня МСМ на 5 сут. В ОАК отмечались лейкоцитоз и ускорение СОЭ до операции в первой и второй группе, при чем более выраженные во 2-ой группе (15,56 и 13,7 в 1-ой; 16,86 и 15,22 во 2-ой), в первые и последующие сутки после операции имелось некоторое снижение количества лейкоцитов, но отмечалось повышение цифр СОЭ, которые продолжали оставаться высокими до семи суток после операции 29,7 в 1-ой и 31,4 во 2-ой группе. Биохимические показатели в 1-ой и 2-ой группах были в пределах нормы. В ОАМ до операции отмечена протеинурия в обеих группах (0,66 и 0,22), рост цифр после операции и лишь незначительное уменьшение цифр протеинурии к 5-м суткам (0,5 и 0,33), лейкоцитурия отмечена только в первые сутки после операции, гематурия присутствовала как до, так и после операции у большей половины больных 1-ой группы (39,4 %) и незначительного числа больных (12,8 %) во 2-ой группе.
Выводы: Интегральные показатели, содержание МСМ, параклинические показатели и уровень гипофизарно-надпочечниковых гормонов четко реагируют на тяжесть болезни в разгаре патологического процесса, напрямую отражая тяжесть течения заболевания и степень эндогенной интоксикации. Снижение показателей в 1-ой группе по сравнению со 2-ой характеризует то, что при более тяжелом и распространенном воспалительном процессе оказывается более мощное депрессивное влияние на иммунитет как экзогенными, так и эндогенными факторами, отмечаются более выраженные изменения иммунного гомеостаза.

Список литературы:
1. Перитонит / под ред. В. К. Гостищева, В. П. Сажина, А. Л, Авдовенко. – М. : ГЭОТАР - МЕД, 2002. – 240 с.
2. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита / А. Г. Кригер, Б. К. Шуркалин, В. А. Горский, А. П. Фаллер, И. Л. Андрейцев и др. // Хирургия. – 2001. ? № 8. – С. 8?12.
3. Системный подход к анализу тяжести состояния больных и степени эндотоксикоза в послеоперационном периоде / В. Г. Васильков, Л. Г. Шикунова, Н. Ю. Келина, Н. В Безручко // Критические технологии в реаниматологии / Материалы Международной конференции. – Москва, 2003.
4. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / В. Д. Федоров, В. К. Гостищев, А. С. Ермолов, Т. Н. Богницкая // Хирургия. – 2000. ? № 4. – С. 58?62.
5. Шелестюк, П. И. Перитонит / П. И. Шелестюк, Е. М. Благитко, А. В. Ефремов. – Новосибирск : Наука, 2000. – 302 с.