Иркутский государственный медицинский университет

     В последние годы во всем мире, и особенно в развитых странах, наблюдается значительный рост грибковых заболеваний, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Candida.
 Кандидозы - болезни, вызываемые условно-патогенными грибами-комменсалами нормальной флоры слизистой ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, кожи и др. кандиды обнаруживаются на коже и слизистых большинства здоровых людей. Кандидоз как заболевание является самой частой грибковой инфекцией у больных онкологическими, гематологическими заболеваниями, реципиентов органов и ВИЧ-инфицированных. Поражение слизистых оболочек и особенно слизистой оболочки полости рта занимает ведущее место среди прочих локализаций кандидоза.
     Грибы Candida относятся к условно патогенной флоры. Для возникновения заболевания непременным условием является нарушение резистентности организма.
 Возбудители кандидоза относятся к роду Candida, насчитывающего свыше 150 видов. Патогенными для человека, главным образом, является С. albicans. Сandida albicans (Robin) Ber Khout синонимы: Monilia albicans, Oidium albicans, Candida claussenii , Candida langezoni. Характеристика: на глюкозном агаре и среде Сабуро растет в виде блестящих кремово-белых колоний. При микроскопии колония состоит из овальных, почкующихся клеток размером 6 - 10 мкм в диаметре. По периферии колоний могут встречаться нити псевдомицелия. На рисовом агаре формирует толстостенные хламидоспоры. В сыворотке крови за 2 - 3 ч при 37 С образуются многочисленные ростковые трубки и нити псевдомицелия. Тип филаментации Mycotoruloides и Mycotorula (на картофельном агаре и картофельной воде). В пораженных тканях гриб существует как в виде почкующихся клеток, так и в виде ростковых трубок, псевдомицелия и истинного мицелия. Прорастание клеток сопровождается выраженной гнойной реакцией. Выделено 186 видов рода Candida. Из них лишь C. albicans, C. pseudotropicalis, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. quillermondii и некоторые другие могут вызвать заболевания. В состав кандид входят эндотоксины, обуславливающие вирулентность, ферменты, обеспечивающие проникновение грибов в ткани. Источником инфекции, в первую очередь, являются больные кандидозом, носители. Возможно инфицирование от домашних животных. Кроме того, источником инфекции могут быть почва, вода, растения, воздух. Заражение может произойти алиментарным (овощи, фрукты, молоко), респираторным, половым, гематогенным путем. Возможна и вертикальная передача.
 Кандидоз чаще встречается у пожилых людей с хроническими заболеваниями внутренних органов, различными видами иммунных и эндокринных нарушений. Особое значение в распространенности кандидоза приобретает частое, бессистемное лечение антибиотиками, длительный прием кориткостероидов и цитостатиков.
     Помимо общих факторов, следует отметить значение местных причин. Отсутствие должного гигиенического ухода за полостью рта, заболевания пародонта, большое количество кариозных зубов. Особое внимание следует обратить на то, что у лиц со съемными протезами обсемененность полости рта грибами рода Candida в 18 раз выше, чем у людей без протезов.
      Непосредственной причиной развития болезни является снижение иммунитета, приводящее к нарушению барьерной функции кожи и слизистых и созданию входных ворот для кандид. Барьерную функцию выполняют фагоциты - моно-нуклеары, которые захватывают и переваривают споры, сегментоядерные лейкоциты, уничтожающие споры и мицелий, система комплемента и секреторный IgA. При проникновении кандид в ткани за счет действия эффекторных Т-клеток происходит образование гранулемы, в которой грибы окружаются эпителиоидными и многоядерными клетками и подвергаются уничтожению. Существует две группы факторов .риска развития болезни: экзогенные и эндогенные. К числу экзогенных относятся профессиональные (у работников кондитерских фабрик, белково-витаминных производств), экологические (промышленный выброс в атмосферу спор грибов), назначение антибиотиков, сульфаниламидов, глюкокортикоидов. Наиболее уязвимыми являются дети и люди преклонного возраста, больные эндокринными заболеваниями (болезнь Иценко-Кушинга, гипопаратиреоз, сахарный диабет), лимфопролиферативными, гематологическими заболеваниями и др.
     В клинике наиболее часто встречается острый атрофический и хронический гиперпластический кандидоз.
     Острый атрофический кандидоз сопровождается сильной болезненностью, жжением и сухостью в полости рта. Слизистая отечна, гиперемирована, с с истонченным эпителием, очень чувствительна к химическим, температурным раздражителям. Налет отсутствует или сохраняется в складках слизистой оболочки. У больных пользующимися съемными протезами под протезами обнаруживается четко ограниченная область яркой эритемы и отека. Хронический гиперпластический кандидоз как правило не сопровождается субьективными ощущениями. Пациенты предъявляют жалобы на боль при приеме кислой, острой пищи, на сухость в полости рта, извращение вкуса, иногда на неприятный запах изо рта. Кандидоз слизистой полости рта называют молочницей, поскольку основным проявлением ее является появление на фоне гиперемированной поверхности белых творожистых налетов. Они легко удаляются шпателем, оставляя после себя эрозированную кровоточащую слизистую. Больные, как правило, не предъявляют жалоб. Однако, при значительном поражении языка отмечается повышенная чувствительность к горячим и острым блюдам. Более редкими формами являются т.н. "резиновый" язык с атрофированными сосочками и лаковой поверхностью и "черный волосатый" язык с гипертрофией и гиперкератозом сосочков и темно-коричневым налетом. Вариантом кандидоза слизистой ротовой полости является кандидозный хейлит - длительно незаживающие трещины в углах рта ("заеды"). Кандидоз полости рта может проявляться поражением миндалин, гортани. При поражении гортани появляется осиплость голоса, затрудненное дыхание.
     Слизистая оболочка полости рта гиперемирована с белыми пятнами и бляшками различной величины. При длительном существовании налет пропитывается фибрином, плотно спаян с подлежащей слизистой оболочкой. После удаления налета обнажаются болезненные, кровоточащие эрозивные поверхности. При поражении языка отмечается разрастание нитевидных сосочков.
     У пожилых больных часто встречаются микотические заеды. Заболевание можно встретить у лиц имеющих глубокие складки в углах рта, которые обычно возникают при сниженном прикусе, при использовании съемных зубных протезов. Клиническая картина: больные жалуются на жжение губ и углов рта, их сухость, стягивание на участках поражения.
   При поверхностных формах кандидоза диагноз основывается на наличии у больного характерной клинической картины и обнаружения гриба в патологическом материале (соскоб или отделяемое со слизистых оболочек) при микроскопическом исследовании. Диагноз можно считать достоверным, если обнаруживают псевдомицелий или истинный мицелий и почкующиеся клетки. Посев на питательную среду проводится для идентификации вида дрожжеподобного гриба рода Candida. Выделение только культуры гриба не имеет диагностического значения, так как ее можно получить при посеве соскобов со слизистой полости рта.
   При кандидозном поражении слизистой оболочки полости рта заболевание следует дифференцировать от lingua geographica (географический язык), афтозного стоматита, красного плоского лишая, папулезного сифилида, лептотрихоза.
     Лечение кандидоза должно быть комплексным, так как у всех больных возникает дисбактериоз всего организма. При лечении необходимо строго соблюдать принципы последовательности:
1 этап – назначение антимикотических препаратов: острая форма поражения слизистой оболочки полости рта
    Применяют антимикотические препараты в виде капель и раствора:
   - дети до 3 лет – натамицин в виде капель по 0,5–1 мл в сутки с помощью пипетки, в среднем 10 дней
   - дети старше 3 лет и взрослые – 1% раствор клотримазола, смазывают 2–3 раза в день слизистую оболочку полости рта и язык после приема пищи, продолжительность лечения в среднем 7 дней, у взрослых – до 2 нед.   
Хроническая форма поражения слизистой оболочки полости рта
   Назначают антимикотики системного действия:
   - флуконазол
   - итраконазол
   - кетоконазол
   С середины 80-х годов для лечения всех форм кандидоза у детей и взрослых применяют флуконазол – азоловое соединение (капсулы по 50, 100, 150 и 200 мг). Препарат слабо метаболизируется печенью, выводится почками преимущественно в неизмененном виде. Достоинством флуконазола помимо высокой эффективности является отсутствие гепатотоксичности, хорошая переносимость.
   При хронической форме кандидоза слизистой полости рта его назначают взрослым по 50–100 мг 1 раз в сутки ежедневно, детям из расчета 3–5 мг на 1 кг массы тела в течение 1–3 нед, причем в первый день применяют удвоенную дозу.
   Флуконазол можно назначать по методу пульсотерапии: взрослым в дозе 150 мг 1 раз в неделю, детям – 5–7 мг на 1 кг массы тела, продолжительность терапии 2–3 нед.
   В последние 5 лет для лечения хронической формы кандидоза слизистой полости рта применяют новый препарат из группы азолов – итраконазол (капсулы по 100 мг). Его назначают взрослым по 100–200 мг в сутки ежедневно в течение 2–3 нед. 
 2 этап – декантаминация – проводится энтеросорбция,
 3 этап – кантаминация,
 4 этап – мембраностабилизирущие препараты.
     Предложенная схема лечения была применена у 12 больных с кандидозом слизистой оболочки полости рта.
    На 1 этапе лечения назначали дифлюкан перорально в дозах 100 мг утром в течении 10-14 дней. Дифлюкан мало токсичен и высокоэффективен. В случаях смешанной кандидабактериальной инфекции использовали нитроксолин по 1 таблетки 4 раза в день после еды 10 дней. Местно в домашних условиях рекомендовали полоскание растворами питьевой соды, слабой лимонной кислоты, ванночки с жидким картофельным киселем (250 мл) с добавлением 8-10 капель 5% спиртового раствора иода.
     Через 10 дней если рост кандида прекращался переходили к следующему этапу, использовали энтеросгель, по 1 столовой ложки 3 раза в день до еды 10 дней, далее назначали хилак-форте. На заключительном этапе применяли мембраностабилизирующие препараты (ЛИФ- 55). Рекомендовали рациональное питание с достаточным количеством белков, животного и растительного происхождения с ограничением продуктов содержащих большое количество углеводов. Проводили санацию полости рта, советовали использовать зубные пасты с антикандидозными добавками.
     Получение положительных результатов лечения, отсутствие вегетирующих форм гриба при лабораторных исследованиях показывают эффективность комплексного подхода к лечению кандидоза слизистой оболочки полости рта.