Результаты и обсуждение. Под наблюдением за анализируемый период находилось 251 больной КЭ в воз-расте от 18 до 70 лет, средний возраст – 47,6±1,6. Причем в возрастной структуре отмечено преобладание лиц трудоспособного возраста – от 30 до 50 лет (66,9%, p>0,05). Соотношение мужчин (53,7%) и женщин (46,3%) было идентичным, межгрупповых статистических различий полового состава не выявлено. Распределение больных по клиническим формам и степеням тяжести КЭ представлено в таблице 1.

В структуре нозологического диагноза острого КЭ регистрировали преобладание удельного веса лихора-дочной формы средней степени тяжести (45,3%, p>0,05). Статистические показатели настоящего исследования аналогичны данным Центра гигиены и эпидемиологии по Томской области. Так, в нашем регионе в 2008 г. отмечается преобладание лихорадочных форм КЭ, которые составили 79% (203 больных), из них в 2,5% слу-чаев зарегистрировано двухволновое течение. Стертая форма КЭ составила 15% (39 пациентов), менингеаль-ная – 5% (12), очаговые (менингоэнцефалитическая и менингополиомиелитическая) – 1% (3) (рис. 1).

У большинства (86,9%) больных острым КЭ выявлена взаимосвязь инфекции с фактом присасывания кле-ща, реже (8,0%) - пациенты обнаруживали ползающих клещей, а в единичных случаях (5,1%) - не снимали с себя клещей, хотя и не отрицали факт посещения лесной зоны. Преобладающая локализация присасывания клеща у пациентов с КЭ – туловище (50,3%), у остальных (в равном соотношении) – область «головы и шеи» и конечностей (26,0% и 23,0% соответственно).

При изучении возможной зависимости клинической формы КЭ от места присасывания клеща установлено, что тяжесть заболевания не зависела от локализации присасывания клеща (p>0,05). На рисунке 2 представле-ны результаты выявленных областей обнаружения клещей при различных формах КЭ. Продолжительность нахождения клеща на теле до момента его извлечения чаще составляла несколько часов (у 72,0% пациентов), реже – несколько минут (у 16,1%) и суток (у 11,9%). Множественные (2 и более) присасывания клещей заре-гистрированы у 13% больных КЭ. Инфицирование преимущественно происходило в пригородной зоне и на индивидуальных садово-огородных участках (49,6%), реже – в лесопарковой зоне города и отдаленных от го-родской черты территориях (13,6%). Анамнестическая (эпидемиологическая) характеристика наблюдаемых в городском Центре по профилактике и лечению клещевых инфекций больных представлена в таблице 2.

Экстренная профилактика КЭ проведена у 72 (25,7%) больных: у 60 – иммуноглобулином человека против КЭ (в дозе 0,1 мг/кг массы тела, в первые 3 суток от момента присасывания клеща), у 12 – йодантипирином (по стандарной схеме, при обращении на  пункт серопрофилактики более, чем через 3 суток от момента присасывания).

Вакцинопрофилактика КЭ в анамнезе (вакцина «Энцевир») – у 9,3% пациентов. Все больные были госпитали-зированы в течение первых трех суток заболевания. Присасывания клещей в прошлые эпидемические сезоны отметили 62 (25,3%) пациента, но без развития у них острых форм КЭ. У 233 (92,8%) обследованных больных диагноз КЭ зарегистрирован впервые, а у 18 (7,2%) - в анамнезе выявлены указания на перенесенный КЭ ра-нее в пределах от 5 до 10 лет (у 7 человек – стертая, у 11 – лихорадочная форма инфекции). Инкубационный период варьировал от 3 до 25 дней (средний период – 9,6±0,6 дней). Результаты сравнительного анализа сред-ней продолжительности инкубационного периода при различных клинических формах острого КЭ приведены в таблице 3. Из таблицы видно, что какой-либо закономерности между продолжительностью инкубационного периода и тяжестью развившейся болезни выявить не удалось (p>0,05). Острое начало заболевания отмечали большинство (78,3%)  обследованных пациентов. В клинической картине острого периода КЭ у больных реги-стрировали общеинфекционный (общемозговой) синдром и проявления вегетативной дисфункции. Спектр и частота регистрации основных клинических проявлений у  больных различными формами КЭ представлены в таблице 4.

Первыми симптомами нейроинфекции у обследованных пациентов были неспецифические проявления син-дрома общей инфекционной интоксикации различной степени выраженности (повышение температуры, оз-ноб, гипергидроз, слабость, нарушение трудоспособности, снижение аппетита, головная боль, головокруже-ние) и кратковременные катаральные явления (чувство першения в горле, заложенность носа, насморк, сухой кашель, сопровождающиеся объективными проявлениями: гиперемией задней стенки ротоглотки, небных ду-жек и миндалин, признаками склерита и конъюнктивита). Ведущий симптом у всех больных лихорадочной формой КЭ – гипертермия. При легкой степени тяжести регистрировали субфебрильную температуру (100%), при средней - также доминировала субфебрильная лихорадка (64,4%), тогда как частота фебрильной гипер-термии составила 35,6% (p>0,05). Продолжительность  гипертермического периода варьировала от 2 до 7 дней  и составила при лихорадочной форме легкой степени выраженности 2,45±0,9 суток, при средней – 5,75±1,0 суток. У всех пациентов вне зависимости от степени тяжести заболевания имели место головные боли диф-фузного характера, без определенной локализации, которые  появлялись в разное время суток и нарастали при незначительной физической или психической нагрузках. У лиц с фебрильной лихорадкой интенсивность го-ловной боли была значительно выше, чем при субфебрильной температуре.

 

Большинство больных предъявляли жалобы на головокружение, которое было, как правило, несистемного характера, по типу проваливания и «забрасывания» при ходьбе. Средняя продолжительность данных симпто-мов составила 9,21±0,6 дней. 191 (76,3%) пациент отмечали тошноту, не связанную с приемом пищи, из них 29 (15,9%) – однократную рвоту, приносящую облегчение. У 87 (46,8%) обследованных зарегистрировали с первых дней заболевания боли в глазных яблоках и, в меньшей степени, светобоязнь. Особенностью невроло-гических проявлений лихорадочной формы КЭ были непостоянные, преходящие и деликатные функциональ-ные изменения со стороны различных уровней центральной нервной системы. У 124 (67,7%) пациентов диаг-ностирована умеренная энцефалопатия в виде упорных нарушений сна, расстройств памяти, снижения кон-центрации внимания, шума в ушах, повышенной возбудимости и других эмоциональных отклонений. Средняя продолжительность данных проявлений – 18,2±1,6 дней. При неврологическом обследовании у больных КЭ выявлены рефлекторные и вестибулярные расстройства. Рефлекторные расстройства характеризовались изме-нениями сухожильных рефлексов преимущественно в виде анизорефлексии, реже – гипер- и гипорефлексии, а также снижением или отсутствием брюшных рефлексов. Необходимо отметить, что нарушения рефлекторной сферы были преимущественно комбинированными. У большинства больных регистрировали вестибулярные  дисфункции в виде статической (неустойчивость в позе Ромберга) и динамической (мимопопадание при вы-полнении координаторных проб, чаще пальце-носовой) атаксии и, несколько реже, шаткости походки. Сред-няя продолжительность вестибулярных расстройств составила 15,4±1,8 дней.

Поражение периферического отдела нервной системы было представлено преимущественно чувствитель-ными нейропатиями в виде парестезий в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Постоянными спутниками острого периода при лихорадочной форме КЭ были разной степени вегетативные нарушения: ги-перемия кожи лица и верхней части туловища, дистальный гипергидроз и стойкий красный дермографизм. Двухволновое течение КЭ за анализируемый период зарегистрировали у 4,1% больных с лихорадочной фор-мой средней степени тяжести. Вторая волна повышения температуры была зафиксирована через 12±1,0 суток и протекала с более высоким и продолжительным (до 6 суток) подъемом температуры. Во всех случаях вторая волна инфекции проходила с выраженными симптомами интоксикации в виде интенсивной головной боли диффузного характера, сопровождающейся болью в глазных яблоках, светобоязнью и тошнотой. В группе пациентов со стертой формой КЭ наблюдали разнообразные проявления общеинфекционного синдрома, не-значительно выраженные явления энцефалопатии и нарушения со стороны вегетативной нервной системы при отсутствии температурной реакции. В клиническом профиле синдрома инфекционной интоксикации домини-ровали слабость, гипергидроз и миалгии; 65,5% пациентов отмечали ощущение озноба. Обращает внимание меньшая частота регистрации катарального синдрома в дебюте заболевания у лиц со стертой формой КЭ (5,7%) в сравнении с лихорадочной формой инфекции (64,4%; p>0,05). У большинства больных имели место диффузная головная боль и тошнота, достоверно реже другие признаки общемозгового синдрома – боли в глазных яблоках и светобоязнь. Объективных менингеальных симптомов не наблюдали. Достаточно часто выявляли такие признаки энцефалопатии, как эмоциональную лабильность, нарушения памяти и концентра-ции внимания, шум в ушах. Реже регистрировали рефлекторные расстройства, вестибуло-атактический син-дром и периферические нейропатии.

Из проявлений синдрома вегетативной дисфункции наиболее часто наблюдали дистальный гипергидроз в виде повышенной потливости и ощущения «зябкости» ладоней и стоп, стойкий красный дермографизм. Всем пациентам с целью подтверждения этиологического диагноза проводили серологическое исследование крови. Результаты специфического гуморального иммунного ответа у больных КЭ в острый период  представлены в таблице 5.

В группе больных с лихорадочной формой КЭ (независимо от степени тяжести) число лиц со средним и высоким содержанием АГ вируса КЭ в сыворотке крови было достоверно выше по сравнению со стертой формой КЭ. Соответственно в группе пациентов со стертой формой КЭ преобладали больные с низким содер-жанием АГ вируса КЭ. При стертой форме КЭ обращает внимание достоверно меньшая частота регистрации больных с наличием ранних антител к вирусу КЭ и преобладание пациентов с поздними антителами (IgG) в сравнении с лихорадочной формой инфекции. Кроме того, ни у одного больного со стертой формой КЭ не фиксировали суммарных специфических антител (IgM и IgG).

В рамках данного исследования проведен анализ конституциональной продукции цитокинов лимфоцитами периферической крови у обследованных больных с острой формой КЭ. Результаты изучения цитокинового профиля представлены в таблицах 6 и 7, на рисунке 3. В группе больных с КЭ регистрировали достоверное повышение содержания IL-12 и тенденцию к повышению IL-2 и TNFα относительно аналогичных параметров группы здоровых доноров. У большинства обследованных имели место статистически значимое повышение конституциональной продукции провоспалительных цитокинов IL-2, IL-12 и TNFα и снижение уровня цитокинов с противовоспалительными свойствами IL-4 и IL-10 по сравнению с соответствующими показателями у здоровых доноров.

Оценка экспрессии цитокиновых рецепторов (IL2-R, IL4-R, IL10-R, IL12-R, TNF-RI) лимфоцитами пери-ферической крови у пациентов с острой формой КЭ показала значительное снижение количества клеток, не-сущих данные рецепторы по сравнению с контрольной группой (таблица 7).

Результаты анализа клинических и иммунологических  особенностей острого КЭ позволили сформулиро-вать следующее заключение. Клиническое течение лихорадочной формы  КЭ в Томской области характеризо-валось наличием проявлений общеинфекционного (общемозгового)  синдрома и энцефалопатии с признаками поражения вегетативной нервной системы, формированием адекватного специфического иммунного ответа. Особенностью стертой формы КЭ явилось наличие общеинфекционного симптома при отсутствии температурной реакции, а также проявлений энцефалопатии в виде эмоциональной лабильности, нарушений памяти и концентрации внимания, преимущественным поздним гуморальным специфическим иммунным ответом. В остром периоде КЭ имеет место цитокиновый дисбаланс с преобладанием продукции провоспалительных ци-токинов и снижением экспрессии цитокиновых рецепторов (как про-, так и противовоспалительны) лимфоцитами периферической крови.