Для клиники хронического бруцеллеза характерно обилие и лабильность клинических симптомов, индивидуально представленных у каждого пациента. Динамика заболевания с учетом чередования фаз декомпенсации, субкомпенсации и компенсации чрезвычайно разнообразна.
Цель исследования. Уточнить клинико-лабораторные особенности современного хронического бруцеллеза в зависимости от фазы патологического процесса.
Материал и методы. В период с 2000 г. по 2008 г. в БУЗОО «Инфекционная клиническая больница №1 им. Далматова Д.М.» были обследованы 167 пациентов с диагнозом хронический бруцеллез. Среди больных преобладали женщины – 106 (63,5%) человек, мужчин было 61 (36,5%); средний возраст составил 47,0±11,0 лет. Основная доля женщин (28,1%) находилось в возрасте 41-50 лет, а мужчин (11,9%) - в возрасте 51-60 лет. Меньший удельный вес имели больные в возрастных группах 17-20 лет (1,2%), 21-30 лет (6,6%), 31-40 лет (14,4%) и старше 60 лет (6,6%). Средняя продолжительность хронического бруцеллеза составляла 11,4±0,7 года (min 0,5 лет; max 37 лет). Среди больных в основном регистрировался первично-хронический бруцеллез (138 человек). Вторично-хронический процесс был выявлен только у 29 человек (ранее перенесенная острая фаза). Основная часть пациентов указывала в анамнезе на работу в сфере животноводства и/или ветеринарии – 135 (96,4%) человек. С целью уточнения особенностей течения хронического бруцеллеза в зависимости от фазы заболевания пациенты были разделены на 3 группы. Первая - включала 25 человек с компенсацией, вторая – 137 с субкомпенсацией и третья – 5 человек с декомпенсацией процесса. Исследование сывороток крови на наличие антител к возбудителю бруцеллеза осуществляли при помощи пластинчатой реакции агглютинации Хеддлсона и объемной в пробирках Райта на базе серологической лаборатории ИКБ №1 с применением диагностических тест-систем, изготовленных в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Москва). Для аллергологического обследования применяли внутрикожную пробу Бюрне с аллергеном бруцеллезным жидким (бруцеллин) производства филиала ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ в г. Омске «Омское предприятие по производству бактерийных препаратов». Инструментальные исследования включали УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ и рентгенографию суставов.
Результаты исследования. Давность заболевания у более половины пациентов с компенсированным хроническим бруцеллезом (13 из 25) составляла до 5 лет, у 7 человек – от 6 до 10 лет и 5 человек страдали уже более 10 лет. В числе больных субкомпенсированным бруцеллезом давность заболевания до 5 лет отмечалась у 41, от 6 до 10 лет – у 31, более 10 лет – у 66 пациентов. Длительность заболевания у 4-х человек с декомпенсацией процесса составляла от 6 до 10 лет, у 1 – более 10 лет.
У подавляющего числа больных в фазе компенсации (23 чел.) был верифицирован первично-хронический бруцеллез с изолированным поражением локомоторного аппарата, и только у 2 – вторично-хронический с вовлечением других органов и систем. В числе больных субкомпенсированным бруцеллезом первично-хронический процесс был диагностирован у 116, вторично-хронический – у 21 человека. Изолированное поражение костно-суставной системы было зарегистрировано в 82, с вовлечением других органов и систем – в 55 клинических случаях. У всех больных с декомпенсацией процесса (5 чел.) был установлен вторично-хронический бруцеллез. Двое больных были с установленной локомоторной и трое – с комбинированной формой поражения организма.
При компенсации хронического бруцеллеза картина болезни была довольно однообразная. В данной фазе клинические проявления носили невыраженный характер и были меньшей интенсивности, чем у больных при других фазах болезни. Значительная часть пациентов обращала внимание на боли в крупных суставах (24 из 25 чел.), нередко в комбинации с болями в мелких суставах (11 чел.) и в позвоночнике (7 чел.). Преимущественно – это были незначительные ноющие, тупые боли в суставах и различных отделах позвоночника по ходу нервов или неопределенной локализации. Боли непостоянны, появлялись или усиливались при охлаждении, перемене погоды, переутомлении и др. Объем активных движений при этом был сохранен. У больных с субкомпенсацией процесса основными жалобами также были различного рода боли, но в сравнении с фазами компенсации (?2=5,51, р=0,02) и декомпенсации (F=27,59, р=0,03) в крупных суставах они беспокоили достоверно чаще и интенсивнее. Пациенты также отмечали боли в мелких суставах (51,0%), в позвоночнике и по ходу поясничных корешков (34,3%), в мышцах (10,2%), в костях (5,8%), но при этом статистически значимых различий в обследуемых группах не отмечалось. Объем активных движений в суставах был ограничен из-за возникновения сильных болей, статическую нагрузку выдерживали не более 10-15 минут. Скованность в суставах в утренние часы составляла не менее 15 минут. В фазе декомпенсации процесса все больные (5 чел.) предъявляли жалобы на боли, которые были обусловлены преимущественно поражениями суставов. Активные движения в них были значительно затруднены или практически невыполнимой функцией для пациента. Утренняя скованность в суставах длилась в среднем не менее 30 минут.
В группе с субкомпенсированным бруцеллезом боли сопровождались отеком области суставов в 8,7% случаев. Стойкая же их деформация была выявлена у 32,0% больных, что было достоверно чаще, чем в группе с компенсацией процесса (F=4,15, р=0,03). Статистически значимых различий по данному признаку с группой больных в декомпенсации (2 из 5 чел.) не было выявлено (F=0,14, р=0,5). Частота рентгенологических изменений у обследованных с субкомпенсированным хроническим бруцеллезом (34,3%) в виде артрозов, остеоартрозов, субхондральных склерозов, сужений суставных щелей статистически не отличалась от значений в других группах. При компенсированном хроническом бруцеллезе явления артроза были описаны у 6 из 25 пациентов (F=1,03, р=0,3), при декомпенсированном - у 3 из 5 (F=1,4, р=0,2).
При хроническом бруцеллезе в фазе субкомпенсации субъективные данные преобладали над объективными, в связи с частым поражением ЦНС. Жалобы в тех или иных сочетаниях регистрировались у пациентов данной группы достоверно чаще, чем при компенсации процесса (?2=15,06, р=0,0001). Больных беспокоили: головная боль, головокружение, нарушение сна, частая смена настроения, беспричинная плаксивость, приступы агрессии, снижение памяти и остроты зрения. Эти симптомы сопровождались болью в конечностях неопределенной локализации, чувством онемения и покалывания в них (16,0%). Определенное место занимали функциональные поражения ЦНС и при декомпенсации хронического бруцеллеза. Главным образом – это были выраженные неврастенические жалобы на резкое снижение трудоспособности, повышенную утомляемость (4 чел.), бессонницу (2 чел.), головную боль (2 чел.), нередко раздражительность и агрессивность (3 чел.).
В картине болезни хронического бруцеллеза очень распространенной жалобой была общая слабость, статистической разницы в группах по данному симптому не было обнаружено (р>0,05). Больные жаловались на недомогание, быструю утомляемость, не справлялись с различного рода повышенными нагрузками. Такие пациенты отмечали вялость, утомленность даже в утренние часы. Мы наблюдали больных с субкомпенсированным бруцеллезом, у которых слабость была не сопутствующей, а основной жалобой (36,5%). Настроение у них было угнетенное, с наклонностью к ипохондрии, они сосредоточивали все внимание только на своей болезни. Высокая температура при хроническом бруцеллезе - редкость, ее повышение до 38?С наблюдалось только у 3-х больных (2,2%) в фазе субкомпенсации. У некоторых пациентов (35,0%) на первый план в картине болезни выдвигался субфебрилитет, который длился несколько месяцев. Он сопровождался недомоганием, повышением потливости, чувством познабливания. Одной из причин декомпенсации у 2-х больных был длительный субфебрилитет с большим количеством жалоб и без выраженных локальных нарушений. При компенсированном бруцеллезе температура оставалась нормальной, только у 3-х пациентов регистрировался субфебрилитет, который в клинике общих проявлений не имел большого значения. Количество больных с увеличением размеров печени вообще было невелико. Гепатомегалия у обследуемых с субкомпенсированным процессом выявлялась чаще (17,5%), чем при компенсированном (2 из 25 чел.) и декомпенсированном (2 из 5 чел.) хроническом бруцеллезе, но достоверной разницы в группах не отмечалось (р>0,05). Диффузные изменения в паренхиме печени, выявленные при абдоминальном УЗИ, одинаково часто регистрировались при всех фазах болезни, статистических различий не было выявлено. Увеличения лимфатических узлов, размеров селезенки при компенсации и декомпенсации процесса не отмечалось. При субкомпенсированном хроническом бруцеллезе в единичных случаях обнаруживались увеличение селезенки (1,5%) и периферических лимфоузлов (1,5%), пальпировались фиброзиты (1,5%).
Органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, связанной непосредственно с бруцеллезной этиологией не наблюдалось. При проведении ЭКГ регистрировались брадикардия, тахикардия, метаболические изменения в миокарде, AV блокада. Достоверной разницы по частоте регистрации данных изменений в группах не прослеживалось (р>0,05). Наряду с определенными различиями в картине болезни в зависимости от фазы компенсации процесса, были выявлены некоторые особенности и при получении результатов серотестов и пробы Бюрне. Больший удельный вес положительных результатов реакции Райта (1/100-1/800) регистрировался при субкомпенсированном бруцеллезе (79,5%), при этом у 3,6% больных определялся высокий титр антител 1/400-1/800. При декомпенсации положительные ответы реакции Райта выявлялись также часто (4 из 5 чел.), но не превышали титр антител 1/200. В фазе компенсации количество результатов реакции Райта отрицательных/титр 1/50 (14 из 25 чел.) преобладало над числом положительных (11 из 25 чел.). Статистически значимых отличий по результатам проводимой реакции в группах больных не определялось. Достоверных различий по числу положительных/резко положительных результатов реакции Хеддлсона в группах также не выявлялось (р>0,05). Положительные/резко положительные результаты проб Бюрне регистрировались довольно часто во всех группах, но статистически значимых отличий не было. При компенсации (у 5 из 25 чел.) и субкомпенсации (13,9%) процесса регистрировался небольшой удельный вес отрицательных ответов проб Бюрне, при декомпенсации таковые отсутствовали.
Выводы. Для клиники хронического бруцеллеза характерны очаговость поражения органов и систем, функциональные нарушения со стороны ЦНС. Зачастую в анамнезе отсутствует острая фаза заболевания, в основном это первично-хронический процесс. Выраженные лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии, длительные лихорадочные реакции (более 38?С) – это редко встречающиеся признаки. Для компенсации процесса чаще характерна небольшая длительность заболевания (до 5 лет). При субкомпенсации и декомпенсации регистрируется более продолжительный период болезни.
Поражения в фазу компенсации хронического бруцеллеза носят легкий функциональный характер. Фаза субкомпенсации характеризуется обилием и различным сочетанием субъективных жалоб. При декомпенсированных формах болезни внимание больного в большей мере фиксируется на органических изменениях суставов со стойким болевым синдромом. Больший удельный вес положительных результатов серологических реакций регистрируется при субкомпенсированном бруцеллезе, в отличие от компенсации и декомпенсации процесса. Положительные и резко положительные результаты проб Бюрне, по-прежнему, являются характерным диагностическим тестом хронического бруцеллеза в современных условиях и регистрируются достаточно часто во всех клинических группах. Отчетливой зависимости аллергической реактивности организма от фазы компенсации не прослеживается.