Ивановская государственная медицинская академия,   МУЗ ГКБ №1, г. Иванова

Вирус гепатита С (HCV), как предполагается, проник в человеческую популяцию около 300 лет назад и в настоящее время представляет серьезную угрозу здоровью людей. Число инфицированных вирусом превышает 300 млн человек, что составляет около 5% населения земного шара. Большинство пациентов являются скрытыми носителями вируса HCV. Данные о частоте встречаемости HCV неоднородны и колеблются от 0,5–5% от общей численности населения (США, Западная Европа), до 4–20% (Африка, Азия, Восточная Европа). Столь большие различия в результатах выборочных эпидемиологических исследований в разных странах объясняются как различной доступностью диагностических систем последнего поколения, так и чрезвычайной неоднородностью гепатита, вызванного HCV. У 85% заболевших острым гепатитом С развивается хроническая HCV-инфекция, при которой вирус размножается в организме в течение десятков лет, и с последующим формированием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы печени.
Самым распространенным субтипом HCV в России является 1в генотип (более 70% от общего числа случаев), считающийся наиболее опасным и плохо поддающийся лечению интерфероном.
Все вышеизложенное обосновывает актуальность своевременной и эффективной противовирусной терапии больных вирусным гепатитом С.
Целью нашей работы было оценить эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС).
Под динамическим наблюдением находилось 8 больных ХГС, подтвержденным  в ПЦР, где РНК вируса HCV обнаруживалась в концентрации до 1,2х106 МЕ/мл или 4,84х106 копий в мл,  у одного больного была выявлена высокая вирусная нагрузка до 28х106 МЕ/мл или 70х106 копий/мл. В ИФА выделены суммарные антитела к вирусу гепатита С (anti HCV) у 6 больных, антитела класса IgM также у 6 человек, antiHCVcor у двух обследуемых больных в сочетании с антителами к неструктурным белкам (NS3,4,5). Антитела к вирусу HCV как суммарные, так и класса IgM, были обнаружены в 100% случаев и antiHCVcor у 38% больных.
Через 6 месяцев лечения противовирусными препаратами AntiHCV IgM  сохранялись у трех человек (38%).
Возраст больных был не старше 40 лет: 5 человек от 23 до 35 лет и трое – от 36 до 39 лет. Мужчин было 6 человек, женщин – 2. Давность заболевания была различной: 1год – 2 человека, 2 года – 2 пациента, 3 года – 1,  7 лет и более – 2 человека. У одного пациента продолжительность течения ХГС не установлена.
Все пациенты перед началом лечения предъявляли жалобы на слабость, тяжесть и боли в правом подреберье, у 75% пациентов отмечалось увеличение размеров печени. Реже больных беспокоило снижение работоспособности и уменьшение аппетита,   желтушность склер.
Указаний на перенесенный острый ВГС в анамнезе не было ни у одного пациента, поэтому особое значение мы придавали данным объективного обследования и дополнительных методов диагностики.
Из представленных в таблице 1 признаков наиболее специфичным и в то же время достаточно частым, было увеличение печени (от 1 до 5 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии), причем максимальное увеличение  на 5 см было у больных, страдающих  HCV-инфекцией на протяжении  3–7 лет и более, что по клиническим данным позволяет предположить формирование ХГС.
Отсутствие достоверных клинических симптомов диагностики ХГС делает необходимыми дополнительные лабораторные исследования. Эти результаты представлены в таблице 1
По данным биохимического исследования крови выявить нарушения обмена билирубина не удалось, но повышение уровня АлАТ и АсАТ определяется у 37,5% обследуемых больных ХГС, что является признаком цитолиза гепатоцитов. Также отмечается повышение уровня тимоловой пробы у 50%  наблюдаемых пациентов, что указывает  на развитие мезенхемального воспаления печени и нарушение иммунного ответа.
Увеличение размеров печени было преимущественно за счет правой и в меньшей степени левой доли печени. Зависимость гепатомегалии от давности заболевания не отмечена. У пациентов с давностью заболевания 1–2 года эхогенность органа была близка к нормальной (через 1 год) или средней и умеренно повышенной (через 2 года). У больных с анамнезом болезни от 3-х до семи лет отчетливо определилось неравномерно повышенная  эхогенность печени. Мелкозернистая структура печени выявлена у 3 пациентов с давностью болезни 1, 3 и 7 лет, у остальных она была среднезернистая.
Различия УЗИ признаков были нами отмечены и при изучении сосудистого рисунка печени, а именно: через 7 лет от начала болезни он был усилен за счет ветвей v.portae;  у одного больного и у двух пациентов с давностью заболевания  2 и 3 года – обеднен по периферии также за счет ветвей v.portae. У остальных пациентов сосудистый рисунок не изменен. Полученные данные ультразвукового исследования демонстрируют неуклонное прогредиентное течение HCV-инфекции. По-видимому, прогрессирование поражения печени происходит особенно интенсивно после трех лет от начала заболевания.
Все наблюдаемые  больные получали комплексную противовирусную терапию пегилированными интерферонами – пегинтроном (7 человек) в дозе 80–100 мг 1–2 раза в неделю или пегасисом (1 человек) 180 мг 1 раз в неделю в сочетании  с таблетированным противовирусным препаратом – рибапегом по 3–4 таблетки 3 раза в день.
В процессе проведения комплексной противовирусной терапии возникали нежелательные побочные явления. Так, например, в нашем случае, у 100% пролеченных больных присутствовали такие симптомы как слабость, снижение массы тела, субфебрилитет, который начинался через 2 часа после инъекции пегинтрона. Также у 75% пациентов отмечалось снижение аппетита, боль (тяжесть) в правом подреберье, повышение активности аминотрансфераз.  Двое из 8 больных жаловались на выпадение волос. У одного  пациента с 1 генотипом HCV наблюдались такие нежелательные симптомы, как потемнение мочи, распространенный дерматит, анемия, лейкопения, эозинофилия крови. С учетом развившихся побочных эффектов и хорошего вирусологического ответа (при ПЦР-исследовании анализ на РНК HCV – отрицательный) этому пациенту была отменена противовирусная терапия через 6 месяцев от начала лечения.
В процессе лечения отмечались следующие изменения в показателях гемограммы: через 1–3 месяца от начала лечения у 17% больных выявляется снижение количества лейкоцитов от 2,05 до 5,65х109.  У всех обследованных больных регистрировалось  повышение количества лимфоцитов от 41% до 53% и у 67% наблюдаемых  нами отмечено повышение количества моноцитов  до 17%.
Через 5–8 месяцев показатели гемограммы были без отклонений от нормальных, за исключением одного больного, у которого наблюдалась выраженная   лейкопения крови, снижение гемоглобина и  ускорение СОЭ. 
К концу 3 месяца от начала лечения у 50% обследуемых больных ХГС в биохимических анализах крови отмечалась высокая  активность аминотрансфераз. Такие данные позволяют нам предположить, что у больных ХГС на фоне  начатого лечения процесс цитолиза стал более активным. Что касается тимоловой пробы, то у 50% уровень ее  повышался, что также свидетельствует о нарушение белково-синтетической функции печени и снижении синтеза белка, а также об активном мезенхимно-воспалительном синдроме. Через 3–6 месяцев терапии показатели биохимического анализа крови постепенно приходили к оптимальным значениям.
ВЫВОДЫ:
1.    Группой риска по заболеванию ХГС в проведенном исследовании были  лица мужского пола в возрасте 23–35 лет.
2.    Необходимо проводить регулярный ультразвуковой контроль за течением патологического процесса ХГС, учитывая информативность этого метода, для суждения о прогрессировании и давности болезни.
3.    Для предупреждения неблагоприятных отдаленных исходов (цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы) у больных с ХГС, рекомендуется проведение комплексной противовирусной терапии.
4.    Комплексная противовирусная терапия ХГС была эффективной в 62% случаев.
5.    В процессе противовирусной терапии больные ХГС нуждаются в динамическом контроле для диагностики нежелательных побочных эффектов и их коррекции.
6.    Наиболее информативным тестом устойчивого вирусологического ответа на противовирусную терапию была ПЦР.