Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2006 год, Том 3, выпуск 3), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Социально-демографический кризис в России неизбежно отразился на состоянии медико-демографической ситуации в стране. Негативные тенденции в состоянии здоровья городского населения сопровождаются увеличением распространенности хронической патологии, сочетающейся с опасными для жизни осложнениями. Одним из наиболее болезненных последствий стал рост показателя  общей смертности при превышении аналогичных показателей развитых стран на 30-50%. Современные изменения в структуре заболеваемости и смертности городской популяции являются факторами, определяющими увеличение доли пациентов, нуждающихся в экстренной помощи. Если в 70-80 годы прошлого столетия по оценкам Б.Д.Комарова (1974), Е.А.Логиновой (1976, 1989) и ряда других авторов для экстренной госпитализации следовало предусматривать 13-18% коечного фонда стационаров, то в 2004 году, например, в г. Санкт-Петербурге 64,0% пациентов соматических стационаров были госпитализированы по экстренным показаниям. Аналогичные данные отмечаются по большинству крупных городов Российской Федерации.
Причин подобного положения несколько. Одной из основных является снижение значимости профилактической деятельности в первичном звене, считавшейся ранее главной парадигмой отечественного здравоохранения. Хронизация заболеваемости, снижение доступности лекарственных средств, увеличение дорожного, производственного и криминогенного травматизма, рост алкоголизма и увеличения количества отравлений неминуемо привели к увеличению потребности в экстренной помощи, поэтому данная тенденция носит приоритетный характер.
Помимо увеличения потребности в экстренной медицинской помощи (ЭМП), изменилось и содержание ЭМП. В широкую повседневную клиническую практику вошли современные, высокоинформативные и дорогостоящие технологии: эндоскопия, ультразвуковые исследования, компьютерная томография, эндовидеохирургия и т.д. Неотложная хирургия и по порядку оказания и по содержанию становится все более специализированным видом помощи, технологически насыщенным и дорогостоящим.
В настоящее время ежегодно за неотложной помощью обращаются до 20-25% жителей крупных городов, причем около 70% из них помощь оказывается на догоспитальном этапе.
Около 2\3 больных, находящихся в стационаре, госпитализируются в экстренном порядке. В этом секторе здравоохранения сосредоточено более 50% финансовых средств.
Вместе с тем представление об экстренной медицинской помощи как о едином специфическом организационно-технологическом комплексе еще не приобрело всеобщего признания. До настоящего времени в отечественной литературе под экстренной медицинской помощью, прежде всего, понимается оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Это представление закрепляется основными регулирующими нормативно-правовыми актами и системой финансово-экономических отношений.
Так, в “Основах законодательства РФ об охране здоровья населения”, “Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ” под термином “скорая медицинская помощь” понимается оказание экстренной помощи исключительно на догоспитальном этапе. Подобный подход не только противоречит концептуальным принципам организации скорой медицинской помощи, но и тормозит развитие госпитального этапа, препятствует формированию эффективного взаимодействия различных структур и служб, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи.
Сохранение здоровья и жизни людей на современном этапе развития общества является обязательным условием роста его экономического благополучия. При дефицитном финансировании системы охраны здоровья и здравоохранения особо важное значение приобретает обоснованный выбор приоритетов направления ресурсов и эффективное  управление ими.
Повышение адекватности функционирования службы экстренной медицинской помощи, обеспечение качественной медицинской помощью на догоспитальном и госпитальном этапах, может реально повилять на уровень преждевременной смертности, инвалидности и нетрудоспособности населения.    При разработке стратегии совершенствования системы управления этапами ЭМП – основы эффективности ее функционирования – необходимо учитывать, что одной из основных задач реформирования системы здравоохранения, которые заложены в официальных документах, является оптимизация структуры видов медицинской помощи. Весьма актуальным в настоящее время является устранение дисбаланса в оказании стационарной и внебольничной медицинской помощи как по объемам, так и по качеству.
В системе внебольничной помощи доля скорой медицинской помощи остается достаточно велика, эффективность ее работы во многом зависит от того, как на местах обеспечивается разделение функций между службой скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Передача функции оказания неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям, предусмотренная в свое время, безусловно, является рациональной. Однако в связи со сложившимися экономическими условиями в системе здравоохранения почти повсеместно данная мера не была выполнена. В условиях резкого сокращения финансирования здравоохранения и ухудшения материально-технического оснащения поликлиник, они не смогли обеспечить должного качества и соответствующей системы организации неотложной помощи населению.
Общеизвестно, что в стране создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой, которая выполняет большой объем высоко затратной медицинской помощи (от 46 до 48 млн. вызовов в год). Однако в организации деятельности этой системы имеются и существенные недостатки: почти в 60% случаев служба скорой медицинской помощи выполняет несвойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно-поликлинических учреждений, а также выполняя социальные функции по перевозке больных, не нуждающихся в оказании ЭМП; при этом значительное число выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций на месте происшествий, осуществляется несвоевременно; повсеместно недостаточно эффективно используются специализированные врачебные бригады.
В последние годы службе скорой медицинской помощи вменены в обязанности функции оказания экстренной медицинской помощи в режиме чрезвычайной ситуации по указанию Территориального центра медицины катастроф.
Принципы формирования службы медицины катастроф были заложены еще в конце прошлого столетия. Указанием Министерства здравоохранения РФ от 16.07.1997 № 25.5361-97-32  (“Положение о службе медицины катастроф Минздрава РФ”) в структуру Центра медицины катастроф включено отделение экстренной и планово-консультативной помощи населению, ранее входившее в состав республиканских, краевых, областных больниц.
Таким образом, сложились две системы оказания скорой медицинской помощи населению, ориентированные на оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
В этих условиях необходимы более жесткие требования к оперативности, преемственности и взаимодействию этих структур для достижения медицинского, социального и экономического эффекта, несмотря на высокую затратность оказываемых услуг.
Более того, назрела необходимость разработки Концепции формирования службы оказания экстренной медицинской помощи населению на догоспитальном и госпитальном этапах, как в режиме повседневной работы, так и режиме чрезвычайных ситуаций. Как известно, лидирующими причинами смерти среди населения Нижегородской области (как в целом по России) остаются болезни системы кровообращения (62,9%), а среди населения трудоспособного возраста – травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (38,5%), опережая болезни системы кровообращения на 8,1%.
Таким образом, при формировании приоритетных задач в этих условиях должны быть учтены возросшая потребность в оказании экстренной помощи, необходимость ее своевременности, эффективности и удовлетворенности в ней, поскольку от этого во многом зависит здоровье и жизнь пострадавших, а, следовательно,  предотвращение снижения трудового потенциала и сокращение экономических потерь общества. Между тем, эти потери составляют значительную долю среди экономических потерь от  накопившегося “груза болезней” (преждевременная смертность, инвалидность и нетрудоспособность), которые в Нижегородской области достигали 21,7% от ВРП.
Реально решение проблемы оказания населению в регионе экстренной медицинской помощи возможно при условии реформирования всей системы здравоохранения, прежде всего его первичного звена, в соответствии с основными направлениями развития здравоохранения в России и Программой государственных гарантий оказания населению РФ бесплатной медицинской помощи.
Анализ территориальных Программ государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи за последние три года показал, что структура оказываемой медицинской помощи практически не изменилась. Планируются большие объемы затратной стационарной медицинской помощи – 3724,1 койко-дня на 1000 человек (федеральный норматив – 2812,5) и только 364,2 дней пребывания на 1000 человек в дневных стационарах, стационарах на дому (федеральный норматив - 749); количество вызовов скорой медицинской помощи 322 на 1000 человек (федеральный норматив – 318). Амбулаторно-поликлиническая помощь планируется в объеме 9834,4 посещений на 1000 человек при федеральном нормативе 9198.
При решении проблемы повышения эффективности оказания экстренной медицинской помощи населению важно использовать резервы амбулаторно-поликлинической службы, новые технологии в оказании внебольничной помощи, сосредоточив все имеющиеся ресурсы службы скорой медицинской помощи на выполнении ее основных задач и освободив службу от несвойственных ей функций.
В системе муниципального здравоохранения в г.Нижнем Новгороде функционирует МЛПУ “Станция скорой медицинской помощи” (ССМП), в состав которой входят центральная подстанция и 9 подстанций скорой медицинской помощи, выполняющие более 500 тыс. вызовов в год.
На догоспитальном этапе экстренную медицинскую помощь в г. Нижнем Новгороде оказывают: Станция скорой медицинской помощи (ССМП) с центральной и 9 подстанциями в районах, 9 травматологических пунктов (3 из них входят в состав поликлиник и 6 – в состав больниц) и амбулаторные муниципальные лечебно-профилактические учреждения (МЛПУ).
На госпитальном этапе в оказании экстренной медицинской помощи участвуют 33 городских МЛПУ (11580 коек).
Экстренная медицинская помощь жителям г.Нижнего Новгорода оказывается также в расположенных на территории города лечебными учреждениями областного и федерального подчинения: ГУЗ “Областная клиническая больница им. Н.А.Семашко” (ОКБ), ГУЗ “Детская областная клиническая больница” (ДОКБ) ГУЗ “Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии” (ННИИТО).
Однако основную нагрузку (около 70%) по оказанию экстренной медицинской помощи по основным профилям (хирургический, травматологический, терапевтический, неврологический, кардиологический, педиатрический, гинекологический) несут 10 муниципальных стационаров с общей мощностью 6080 коек.
Вместе с тем, при достаточно стабильно сложившейся системе отмечается необходимость совершенствования организации СМП в направлении:
- создания единой функциональной системы ЭМП, равноправными элементами которой являются структуры догоспитального и госпитального этапов ЭМП с единой отчетностью на муниципальном, региональном и федеральном уровнях;
- разработки единой технологии управления макроподсистемами на этапах ЭМП;
- создания единой системы компьютерного мониторинга;
- создания единых технологических требований, протоколов и стандартов;
- создания основ системного управления деятельностью МЛПУ с целью сокращения потери ресурсов и повышения эффективности и качества.
Было совершенно очевидно, что в условиях дефицитного финансирования эффективным путем решения стоящих задач с улучшением оказания ЭМП могла быть разработка и реализация целевой муниципальной программы по совершенствованию экстренной медицинской помощи. Целевое финансирование с параллельным решением задач материально-технического оснащения и совершенствования организационных технологий управления и системы контроля качества, внедрения стандартов могло в относительно короткие сроки реально улучшить доступность и качество ЭМП населению.
На основании проведенных исследований и разработанной Концепции по совершенствованию экстренной медицинской помощи населению промышленного мегаполиса была создана группа специалистов-исполнителей, представлявших Департамент здравоохранения, Департамент экономики и прогнозирования, Департамент финансов Администрации г.Нижнего Новгорода для подготовки проекта вышеназванной межведомственной целевой программы.
После окончательной доработки целевая программа “Совершенствование экстренной медицинской помощи в г.Нижнем Новгороде на 2002-2006 годы”  (Программа) была утверждена городской Думой г.Нижнего Новгорода (Постановление от 28.11.2001 № 58) с общим финансовым обеспечением 362,2459 млн. руб. Основными целями и задачами Программы являются повышение стабильности функционирования системы ЭМП, улучшение качества ее оказания на догоспитальном и госпитальном этапах, обеспечение доступности современной высокотехнологической ЭМП жителям города, интенсификация работы учреждений здравоохранения, осуществляющих ЭМП, модернизация их материально-технической базы и оптимизация использования ресурсов здравоохранения.
В соответствии с главной целью и задачами Программы были приняты следующие стратегические направления:
- совершенствование системы организации, управления и контроля качества экстренной медицинской помощи;
-  приведение материально-технического обеспечения догоспитального этапа экстренной медицинской помощи к действующим нормативам;
-   техническая модернизация системы госпитального этапа экстренной медицинской помощи;
- создание новой организационно-функциональной модели экстренной медицинской помощи в условиях промышленного мегаполиса
    В структуре Программы предусматривается синхронное выполнение мероприятий по двум сопряженным разделам:
-    совершенствование управления и повышение качества ЭМП на догоспитальном этапе,
-    оптимизация управления и развитие новых высоких технологий на этапе интенсивной терапии ЭМП в стационарных условиях.
    Для оперативно-тактического управления ходом реализации Программы было организовано информационное обеспечение в виде компьютерной базы данных, создание которой обусловило возможности мониторинга динамики работы службы скорой медицинской помощи, реализации плановых мероприятий Программы и результатов проводимых мероприятий.
Необходимым и эффективным с  точки зрения сокращения времени прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП) к месту вызова и снижения амортизационных расходов (в т.ч. на горюче-смазочные материалы -ГСМ) явилось зонирование всего города с учетом географического рельефа (нагорная и заречная его части), а также по административными районам с учетом транспортных магистралей, их мощности, интенсивности автомобильного движения, наличия и расположения мостов через р.Ока.
    За основу организационно-структурной схемы развития ССМП была принята уже существующая сеть, которая была усилена как подвижным составов, так и цифровой радиотелефонной связью, с непременным оборудование каждого автомобиля СМП радиомодемом и созданием системы локации.
Таким образом, на догоспитальном этапе ЭМП сделан акцент на увеличение оперативности прибытия бригады СМП на место вызова, что, по-существу, обеспечивало реализацию ЭМП в первые минуты после появления критической ситуации или развития неотложного состояния у больного.
Система организационных мероприятий на госпитальном этапе имела другую направленность и ставила своей целью оказание лечебно-диагностической и реанимационной помощи на уровне современных интенсивных технологий с соблюдением высокого качества медицинской помощи.
За годы реализации Программы за счет финансирования программных мероприятий было приобретено 37 автомобилей на общую сумму 13,244 млн руб.
Обеспеченность населения санитарным транспортом выросла с 0,83 до 0,84 транспортных единиц на 10000 населения в 2002 и 2005 годах соответственно; обеспеченность постами по приему и передаче вызовов увеличилась с 0,18 до 0,8 в 2002 и 2005 годах соответственно; обеспеченность радиосвязью составляет 100%.
С учетом определяющего влияния на успешность дальнейших мероприятий при экстренной кардиологической патологии своевременности и качества оказанной ЭМП (что особенно актуально при сохранении болезней системы кровообращения как основной причины смерти как в России, так и в Нижегородском регионе и г.Н.Новгороде), отдельно отслеживалось влияние реализации Программы на состояние ЭМП кардиологическим больным.
    Реализация Программы в течение 2002-2005 годов позволила обеспечить сокращение среднего времени ожидания передачи вызова бригадам по неотложной помощи с 14 мин. в 2002 г. до 7 мин. в 2005 г., т.е. в 2 раза,  по транспортировке больных – с 22 мин. до 14 мин. Сократилось также среднее время исполнения вызова в целом по неотложной помощи с госпитализацией с 70 мин. в 2002 г. до 63 мин. в 2005 г. и без госпитализации -  с 51 мин. в 2002 г. до 43 мин. в 2005 г.
При этом среднее время ожидания передачи вызова в оперативном отделе составляет  по скорой и неотложной помощи по кардиологическим бригадам (КБ)  5 мин.,  по ССМП в целом – 8 мин. Своевременность передачи вызовов КБ характеризуется следующими показателями: по  скорой помощи при нормативе 4 мин. – 97,7%  вызовов в рамках  норматива (по ССМП в целом    - 93,2%  ), по неотложной помощи при нормативе до 20 мин.-  91,16% вызовов в рамках норматива ( в целом по ССМП – 88,13%). Среднее время исполнения вызова КБ без госпитализации составляет 44 мин. (в целом по ССМП – 43 мин.). Показатели смертности в присутствии КБ сохраняются в 2003 г., 2004 и 2005 г.г. на одном уровне – 33,2%, 31% и 33% соответственно. Отмечается снижение % госпитализации больных с острыми нарушениями ритма с 25% в 2004 г.  до 21%  в 2005 г. за счет успешного купирования пароксизмальных нарушений ритма на догоспитальном этапе. Летальность от ИМ в присутствии кардиобригад в 2005 году  составила 36 случаев или 4,6% от всех случаев ИМ. Число успешных реанимаций остается на прежнем уровне и составляет в 2005 году 4 из 55. Однако % вызовов к больным с инфарктом миокарда, поступившим от медицинских работников, продолжает превышать % вызовов, поступивших непосредственно от населения, и только 54,0% (в 2004 г. – 54,5%)  больных с инфарктом миокарда обратились за помощью в первые 6 часов заболевания. Частота осложнений ИМ в 2005 г. составила: острые нарушения ритма – 36%, отек легких – 25 %, истинный кардиогенный шок – 37% от всех осложнений.
За счет увеличения профильности вызовов кардиологических бригад отмечается небольшое снижение среднесуточной нагрузки на них (в 2003, 2004, 2005 г.г. – 9,4; 8,8; 8,4 соответственно).  Внедрение новой программы по приему и передаче вызовов позволяет ускорить получение больными квалифицированной помощи за счет улучшения профильности первичного посыла бригад.
Таким образом, разработанная целевая комплексная программа по совершенствованию экстренной медицинской помощи населению оказалась высокоэффективной и позволила сократить временные параметры по оказанию медицинской помощи больным , в том числе  кардиологического профиля.
Реализация Программы позволила увеличить оперативность прибытия бригад СМП к пациенту, что обеспечивает реализацию ЭМП в первые минуты после появления критической ситуации или развития неотложного состояния. Дальнейшее развитие скорой и неотложной медицинской помощи связано с совершенствованием модели экспертной оценки качества медицинской помощи на догоспитальном этапе с использованием индикаторов качества на основе Федеральных Стандартов оказания медицинской помощи.