Московский государственный медико-стоматологический университет, Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2005 год, Том 2, выпуск 5), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

В настоящее время отмечается рост заболеваемости и высокая летальность при сепсисе. Современное определение сепсиса, как тяжелой ациклической инфекции, выражающейся в генерализованном воспалительном ответе на присутствие микроорганизмов или на их инвазию тканей и сред, стерильных в норме, в полной мере отражает суть происходящих при этом изменений. В этой связи важен анализ условий, при которых становится возможным данный инфекционный процесс. Классические представления о патогенетических предпосылках сепсиса в виде бактериальной инвазии и особым образом измененной реактивности организма, не потеряли актуальности, но в современных условиях приобрели определенные особенности. Одним из процессов, безусловно, глубоко нарушающим гомеостаз и снижающим резистентность макроорганизма, является тяжелая сочетанная травма и вызываемая ею т.н. «травматическая болезнь». Не облигатный в плане развития сепсиса характер изменения реактивности при сочетанной травме, делает это состояние интересной моделью для изучения закономерностей развития генерализованной инфекции.
Целью исследования явилось изучение в клинико-анатомическом аспекте особенностей развития сепсиса у больных с тяжелой сочетанной травмой.
Материалом исследования послужили 10 наблюдений лиц (6 мужчин и 4 женщины, возраст – от 31 до 76 лет), умерших от сепсиса в сроки от 13 до 218 суток после получения  сочетанной травмы. Отбор наблюдений проводился с учетом отсутствия у пострадавших соматической патологии, которая могла бы оказать влияние на уровень резистентности организма и способствовать развитию сепсиса. Травматические повреждения локализовались не менее, чем в 2-х анатомических областях, и характеризовались различным сочетанием черепно-мозговой травмы, переломов позвоночника в грудном  и поясничном отделах с повреждениями спинного мозга, костей таза, ребер, трубчатых и губчатых костей верхних и нижних конечностей (в 4-х наблюдениях – открытых), тупой травмы живота с повреждением внутренних органов. Прижизненное бактериологическое исследование крови, проведенное в 5 наблюдениях, выявило рост Staphylococcus aureus (3 наблюдения, причем в одном случае, где помимо крови исследовалось содержимое раны, в обеих средах получен рост золотистого стафилококка); Staphylococcus epidermalis (1 наблюдение;  после проведенного лечения контрольный посев крови, выполненный через 3 недели, оказался стерильным); Proteus mirabilis (1 наблюдение). Во всех случаях в клинике были диагностированы очаги гнойного воспаления различной локализации; в 6-и наблюдениях в заключительном клиническом диагнозе указан сепсис (в 4-х наблюдениях, где проводилось микробиологическое исследование крови и в 2-х наблюдениях, где не проводилось, причем в случае, где в крови обнаружен Proteus mirabilis – сепсис в заключительном  клиническом диагнозе не фигурировал).
Анализ историй болезни показал, что развитие сепсиса в 2-х наблюдениях имело место в III-ем периоде травматической болезни (7-14 суток с момента получения травмы), а в остальных 8-и – он развился в отдаленный посттравматический период – IV период травматической болезни (более 15 суток с момента получения травмы), что согласуется с данными литературы (2,3). Во всех наблюдениях начало процесса знаменовалось появлением двух и более признаков синдрома системной воспалительной реакции  (ССВР) – гипертермии, тахикардии, тахипноэ, лейкоцитоза, что в сочетании с наличием в организме к тому времени четко очерченного очага гнойного воспаления, позволяло выставить диагноз сепсиса, даже без проведения микробиологических исследований, согласно используемой в клинике классификации АСС/SCCM (1992 г.).
На вскрытиях во всех наблюдениях была диагностирована септикопиемия. Входные ворота и первичный септический очаг в 4-х наблюдениях локализовались в области открытых переломов костей конечностей. В 3-х наблюдениях он располагался в зоне операционной раны  (операция по поводу закрытой тупой травмы живота), свода черепа (операция трепанации черепа по поводу черепно-мозговой травмы), бедра (операция остеосинтеза по поводу перелома бедра). В 2-х случаях входными воротами сепсиса явились пролежни с нагноением; в одном – хронический абсцесс легкого.
Вторичные септические гнойники были разнообразны по локализации и по степени выраженности. Закономерным было нагноение мягких тканей в зонах переломов костей на отдалении от первичного септического очага (6 наблюдений), а также развитие абсцедирующей пневмонии (8 наблюдений). В качестве метастатических гнойников также выступали – нагноение субдуральных кровоизлияний в головном и спинном мозге, апостематозный нефрит, абсцессы миокарда, селезенки, острый гнойный эндо-миокардит, острый полипозно-язвенный эндокардит, гнойный лептоменингит спинного и головного мозга, абсцессы и флегмоны мягких тканей различных областей тела, гнойный плеврит, перитонит, перикардит, гнойный остеомиелит,  гнойный артрит, острый серозно-гнойный энтерит. Гиперплазия селезенки, как правило, с опустошением белой и миелоидной метаплазией красной пульпы, встретилась в 9-и наблюдениях (в одном случае – мужчина 38 лет, 76 койко-дней – ни макро-, ни микроскопически изменения селезенки не отмечены). Были характерны эрозии желудка (3 наблюдения), реактивные миокардит (3 наблюдения) и гепатит (2 наблюдения), кровоизлияния в надпочечники (2 наблюдения), инфаркты селезенки.
В 5-и наблюдениях (в тех же, что и при жизни больных) проводилось посмертное микробиологическое исследование – в 2-х случаях бактериоскопическое исследование мазков-отпечатков вторичных гнойников, в 3-х посевы тканей из области вторичных септических гнойников и внутренних органов (легкие, почки, селезенка, сердце, головной и спинной мозг). В мазках-отпечатках выявлены грамотрицательные палочки. При бактериологическом исследовании получен рост Staphylococcus aureus, E. сoli, Pseudomonas fluorescens (по одному наблюдению). Идентичность микрофлоры (Staphylococcus aureus) при прижизненном и посмертном исследовании отмечена только в одном случае, в других – при посмертном исследовании обнаружена грамотрицательная, преимущественно условнопатогенная, микрофлора, тогда как при жизни у этих больных в гемокультуре был рост Staphylococcus aureus (2 наблюдения), Staphylococcus epidermalis (1 наблюдение), Proteus mirabilis (1 наблюдение).                          
Проведенное исследование показало, что сепсис, как осложнение сочетанной травмы, развивается, как правило, в IV периоде травматической болезни, для которого характерно повторное падение резистентности организма (при условии тяжелого протекания II и III периодов травматической болезни). Во всех наблюдениях сепсис протекал по типу септикопиемии. В ходе заболевания, по-видимому, происходит смена этиологии процесса – в большинстве наблюдений при жизни в гемокультурах был отмечен преимущественный рост грамположительных возбудителей, а при посмертном исследовании выявлена грамотрицательная  (безусловно- и условнопатогенная) флора.