В настоящее время проблема муковисцидоза в России становится все более актуальной, что связано, прежде всего, с увеличением продолжительности жизни таких пациентов. Однако, несмотря на успехи в области фармакотерапии, главной проблемой по-прежнему остается хроническая бактериальная инфекция дыхательных путей. Особенно тяжело проявляет себя патологический процесс в ткани легких, ассоциированный с Pseudomonas aeruginosa  и рядом схожих с ней микроорганизмов, объединенных в группу неферментирующих грамотрицательных бактерий (НФГОБ).
Раннее инфицирование P.aeruginosa, как правило, определяет неблагоприятный прогноз для  пациента и способствует развитию вторичных осложнений не только в легочной ткани, но и со стороны ряда других органов и систем, в частности, со стороны почек. Несмотря на то, что штаммы P.aeruginosa, выделенные от пациентов с муковисцидозом, in vitro, как правило, чувствительны ко многим классам антибактериальных препаратов, на практике добиться эрадикации данного патогена очень сложно и, в большинстве случаев, инфекция протекает в виде многолетнего хронического  процесса. Возможно, это определяется доказанной врожденной чувствительностью воздухоносных путей пациентов с муковисцидозом к различным оппортунистическим патогенам, таким как P. aeruginosa. Отдельную проблему представляет ведение пациентов с мукоидными штаммами P.aeruginosa. Часто такие штаммы оказываются чувствительными к большинству антибактериальных препаратов in vitro, однако, высокий уровень продукции альгината мукоидными колониями in vivo существенно затрудняет пенетрацию антибиотиков в очаг воспаления. Нами было проведено микробиологическое обследование 37 проб мокроты, полученных от 34 пациентов с муковисцидозом. При этом 1 (2,9±2,8%) ребенок обследован троекратно, 2 (5,9±4,0%) пациента были обследованы в период ремиссии, остальные 32 (94,1±4,0%) - в периоды обострений заболевания. У всех 34 обследованных пациентов с муковисцидозом (100%) выделялись микроорганизмы из мокроты. При этом среди выделенных микроорганизмов 28 штаммов (34,6±5,3%) были клинически незначимыми и явились следствием контаминации мокроты жидкостью ротовой полости. Клинически значимые микроорганизмы (53 штамма) выделялись у 32 пациентов (94,1±4,0%). В структуре клинически значимой выделенной микрофлоры доминирующее положение занимали неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (НФГОБ), среди которых лидирующее место принадлежало P.aeruginosa.
Было выделено 27 штаммов НФГОБ от 20 пациентов с муковисцидозом из 34 обследованных. При этом у 8  (40,0±10,9%) пациентов это было первое в жизни выделение НФГОБ, из них у 7 (87,5±11,7%) был первое выделение P.aeruginosa и у одного больного (12,5±11,7%) -  B.cepacia. Особый интерес, по нашему мнению, представляет тот факт, что более чем у трети пациентов за период обследования отмечался дебют синегнойной инфекции. При этом у большинства из них отмечаются изменения в функциональном состоянии почек. В структуре выделенных штаммов лидирующее место занимала P.aeruginosa (14 штаммов - 51,9±9,6%). При этом 10 штаммов (71,4±12,0%) были в немукоидной и 4 (28,6±12,0%) - в мукоидной форме. В 8 (57,1±13,2%) случаях P.aeruginosa выделялась в монокультуре (при этом в 2 случаях в  мукоидной форме), в остальных случаях в ассоциации с другими микроорганизмами. Как известно, выделение мукоидных штаммов синегнойной палочки является прогностически неблагоприятным фактором для больного. Мукоидные штаммы были выделены от 2 пациентов (5,8±4,0%). У 2 девочек мукоидный штамм был выделен в  монокультуре. Один ребенок имел тяжелую форму и течение заболевания, наличие тяжелой сопутствующей патологии, несмотря на небольшой стаж заболевания (4 года).
   На втором месте по частоте выделения среди всех НФГОБ были представители рода Acinetobacter (4 штамма - 14,8±6,8%). При этом в 2 случаях (50,0±9,6%) Acinetobacter spp. выделялся в виде монокультуры, в 1 случае (25,0±8,3%) - в комбинации с грибами рода Candida и в 1 случае (25,0±8,3%) - в сочетании со S.pyogenes.  На третьем месте по частоте встречаемости была S.maltophilia (3 штамма - 11,1±6,0%). В 2 случаях возбудитель выделялся в комбинации с другими микроорганизмами, из них у 1 ребенка (33,3±9,1%) в комбинации со S.aureus и в 1 случае (33,3±9,1%) - в комбинации с 2 штаммами P.aeruginosa. В 1 (33,3±9,1%) случае микроорганизм был в монокультуре. В равной степени часто встречались  B.cepacia, P.alcaligenes и P.diminuta - по 2 штамма (7,4±5,0%), соответственно.
Штаммы B.cepacia выделялись в обоих случаях в комбинации с S.pneumoniae, при этом в одном случае третьим патогеном были грибы рода Candida. Штаммы P.alcaligenes и P.diminuta выделялись в виде 2 штаммов одного вида у одного больного, и 2 штаммов одного вида у другого больного, соответственно. При этом штаммы одного вида имели различные профили резистентности и различия в культуральных свойствах. Штаммы P.aeruginosa и Acinetobacter spp. выделялись преимущественно у пациентов со смешанной формой и тяжелым течением заболевания.   Штаммы S.maltophilia, B.cepacia, P.alcaligenes и P.diminuta встречались преимущественно у пациентов со среднетяжелым течением муковисцидоза, у пациентов с легким течением заболевания не было случаев выделения НФГОБ. У 19 из 20 (95,0±4,8%) пациентов с выделением НФГОБ из нижних дыхательных путей отмечаются изменения со стороны почек. При этом тубулоинтерстициальный нефрит был выявлен у 16 (80,0±9,1%) пациентов, дисметаболическая нефропатия - у 2 (10,0±2,2%) и изолированная пиелоэктазия - у 1 (5,0±5,0%) ребенка из младшей возрастной группы с дебютом синегнойной инфекции. Нами уделялось особое внимание оценке антибиотикорезистентности  НФГОБ. Хорошо известна способность этих микроорганизмов вырабатывать факторы устойчивости к антимикробным препаратам, среди которых наиболее распространены продукция ?-лактамаз, снижение проницаемости клеточной мембраны и эффлюкс. Для всех выделенных штаммов НФГОБ было проведено определение чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом. Резистентность НФГОБ к цефтазидиму составила 37,0±9,3%, к цефепиму - 14,8±6,8%, к ципрофлоксацину - 44,4±9,5%, к имипенему - 22,2±7,9%,  к меропенему - 18,5±7,4%, к амикацину -  55,5±9,5%, к гентамицину -  51,8±9,6%. Из представленных данных следует, что большинство протестированных штаммов резистентны к аминогликозидам, многие штаммы резистентны к фторхолононам и цефалоспоринам I-III поколений. При оценке чувствительности к антибиотикам необходимо учитывать природную резистентность некоторых микроорганизмов, например, генетическую устойчивость S.maltophilia к карбапенемам и аминогликозидам.
Из всех НФГОБ только 4 (14,8±6,8%) штамма P.aeruginosa были чувствительны ко всем тестируемым антибиотикам. Данный результат оценивается нами как неблагоприятный фактор, свидетельствующий о формировании НФГОБ различных механизмов резистентности  к антимикробным химиопрепаратам. 23 (85,2±6,8%) штамма НФГОБ были резистентны к одному и более антибиотикам. 2 штамма (7,4±5,0%) НФГОБ имели изолированную резистентность к меропенему. Известно, что данный вид устойчивости реализуется за счет эффлюкса антибиотика из периплазматического пространства.  3 штамма (11,1±6,0%) НФГОБ имели изолированную резистентность к имипенему. Данный вариант устойчивости связан с потерей белка OprD (потеря поринового канала), что ведет к неспособности антибиотиков диффундировать через поры в наружной мембране клетки. У 6 (22,2±7,9%) штаммов НФГОБ фенотип резистентности указывал на продукцию хромосомных ?-лактамаз класса С - AmpC. Данные штаммы обладали способностью к гидролизу пенициллинов и цефалоспоринов I-III поколений, но при этом сохраняли чувствительность к цефалоспоринам IV поколения. 1 штамм (3,7±3,6%) S.maltophilia обладал природной металло-?-лактамазой класса В – L1. Фенотипически это проявлялось способностью данного штамма к гидролизу цефалоспоринов, пенициллинов и карбапенемов. Помимо этого в данном случае имела место природная резистентность к аминогликозидам. Таким образом, единственным клинически эффективным препаратом для лечения пациента был ципрофлоксацин. Выявление штаммов с подобным фенотипом антибиотикорезистентности резко ограничивает возможности для антимикробной химиотерапии. При оценке антибиотикорезистентности P.aeruginosa было выявлено, что наибольшая устойчивость отмечается к фторхинолонам и аминогликозидам, а наиболее эффективным антибиотиком является цефепим. Определение продукции ?-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL) у штаммов НФГОБ не имеет практического значения в рутинной практике, однако некоторые их представители, тем не менее, обладают способностью к продукции данного вида ?-лактамаз. Среди всех НФГОБ нами был выявлен только 1 штамм – продуцент ESBL. Это был впервые выявленный у пациента штамм P.aeruginosa, резистентный к проводимой химиотерапии. По-видимому, в данном случае резистентность реализовывалась также за счет других механизмов. Определение продукции метало-?-лактамаз (MBL) проводилось у 27 штаммов НФГОБ методом «двойных дисков с ЭДТА». При этом нами учитывалась природная способность S.maltophilia к выработке данного фермента. Поэтому мы не учитывали данные тестирования для штаммов S.maltophilia.
Выявление штаммов с MBL-фенотипом существенно затрудняет проведение антимикробной химиотерапии. Подобные штаммы обладают способностью к гидролизу всех ?-лактамных антибиотиков, кроме азтреонама. Однако данный препарат в России не зарегистрирован. Нами не было выделено ни одного штамма, продуцирующего MBL. Таким образом, при постановке тестов по фенотипическому выявлению продукции  ?-лактамаз у НФГОБ, выделенных от пациентов с муковисцидозом, нами не было выделено штаммов, продуцирующих MBL. Этот факт расценивается нами как благоприятный для терапии и дальнейшего прогноза для этих пациентов. У 26 (83,9±6,6%) пациентов с выделением НФГОБ характер выявленных изменений у почках указывал на развитие тубулоинтерстициального нефрита,  у 3 больных (9,6±5,3%) отмечались нарушения по типу дисментаболической нефропатии, у 2 пациентов (6,5±4,4%) – прочие изолированные изменения. У 16 (38,1±7,5%) больных муковисцидозом развитие тубулоинтерстициального нефрита  не сопровождалось НФГОБ-ассоциированной инфекцией нижних дыхательных путей. Из представленного выше следует, что у пациентов, имеющих НФГОБ в анамнезе, частота развития тубулоинтерстициального нефрита выше. В результате проведения статистического анализа данных различий было доказано, что они являются статистически достоверными (р<0,05). Таким образом, можно сделать утверждение о том, что у пациентов с НФГОБ в анамнезе тубулоинтерстициальный нефрит развивается чаще, чем у пациентов без НФГОБ. Это позволяет отнести пациентов с муковисцидозом, имеющих НФГОБ в анамнезе, в группу риска по формированию тубулоинтерстициального нефрита.
Таким образом, течение синегнойной инфекции у пациентов с муковисцидозом имеет ряд особенностей. Большинство штаммов характеризуются выраженной антибиотикорезистентностью и плохо поддаются антибактериальной терапии. Кроме того, выявление штаммов НФГОБ является фактором высокого риска формирования вторичных осложнений в ткани почек.