Общеизвестно, что острые инфекционные диареи, наряду с группой острых респираторных заболеваний, являются основными причинами госпитализации в инфекционные стационары. Как показывает практика, в последние годы происходят изменения структуры нозологических форм острых кишечных инфекций (ОКИ), что, вероятно, связано с внедрением новых диагностических подходов и методов лабораторного подтверждения этиологии заболевания. По данным официальных статистических отчетов специалистов Роспотребнадзора по Омской области в последние годы в регионе отмечается рост инцидентности ОКИ. Показатель заболеваемости в 2007 г. составил 482,2 на 100 тыс. населения. В Омской области инфекционная клиническая больница №1 является базовым лечебным учреждением для оказания помощи взрослым инфекционным больным, в связи с чем, структура и частота нозологических форм у пациентов отделения кишечных инфекций могут отражать региональные тенденции показателей заболеваемости ОКИ взрослого населения.
Цель исследования – клинико-статистический анализ случаев острых инфекционных диарей у стационарных больных.
Материал и методы – ретроспективно (по данным медицинских карт стационарных больных) и методом непосредственного клинического наблюдения проведен анализ частоты, структуры и клинического течения случаев острых кишечных инфекций среди пациентов отделения кишечных инфекций БУЗОО «ИКБ №1 имени Далматова Д.М.» в период 2005-2007 гг.
Результаты и обсуждение. В течение последних лет с незначительными колебаниями доля пациентов с ОКИ в отделении кишечных инфекций остается стабильной. В 2007 г. зарегистрировано 1295 случаев ОКИ, что составило 73,5% от общего числа пользованных больных. Случаи непрофильной госпитализации обусловлены, в основном, необходимостью дифференциальной диагностики, когда выявляются заболевания терапевтического и хирургического профилей.
В структуре ОКИ, как и все предыдущие годы, доминируют острые гастроэнтероколиты (ОГЭК) неуточненной этиологии, составившие 59,5% от всех ОКИ, что не превышает региональный и федеральный показатели – 62,0% и 71,2% соответственно. Уточнение причин диарейного синдрома у данной группы пациентов представляло определенные трудности, вероятнее всего, вследствие кратковременности пребывания в стационаре, приема антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе значительной частью пациентов и дефектами технологии бактериологического исследования. В структуре уточненных ОКИ в течение 2006-2007 гг. на лидирующие позиции «вышел» сальмонеллез. Начиная с 2005 г. доля больных этой инфекцией поступательно увеличивалась с 9,7% до 17,8% в 2007 г., как за счет спорадической, так и за счет вспышечной заболеваемости. Так в 2007 г. зарегистрировано две вспышки сальмонеллеза с общим числом пострадавших 54 человека. Процент бактериологических подтверждений случаев заболевания в исследуемый период сохраняется на уровне 77,0-80,0%. Среди выделенных культур доминирующим серологическим вариантом остается Salmonella enteritidis, удельный вес которой в 2007 г. составлял 85,3% (в 2006 г. – 94,7% и в 2005 г. – 89,2%). Значительно реже встречались сальмонеллы других групп. Так, культура Salmonella typhimurium отмечена как этиологический фактор в развитии сальмонеллеза у 7,9% больных. Впервые за многие годы зарегистрировано 12 случаев сальмонеллезов, обусловленных сальмонеллами редких групп – Salmonella infantis (7 человек, 3,9%), Salmonella newport (3 пациента, 1,7%), Salmonella saintpaul и Salmonella abortus egae по 1 случаю (по 0,6%). Возрастно-половые характеристики и сезонность заболеваемости сальмонеллезом изменений не претерпели. Как и прежде, болеют, в основном, мужчины в возрасте 20-29 лет с максимумом госпитализации в летне-осенний период.
Анализ случаев заболевания по степени тяжести показал значительное уменьшение доли тяжелых форм гастроинтестинального сальмонеллеза в 2005-2007 гг. с 11,0% до 3,0% и, одновременно, увеличение удельного веса среднетяжелых форм с 86,0% до 91,7%. Учитывая регистрируемую взаимосвязь тяжести заболевания с распространенностью воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, интерес представлял анализ структуры клинических вариантов гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Последняя характеризовалась существенным уменьшением доли гастроэнтероколитических вариантов с 61,5% в 2005 г. до 45,5% в 2007 г. В то же время число случаев с вовлечением толстой кишки остается преобладающим – 71,8%, включая гастроэнтероколитические и энтероколитические варианты течения заболевания. Несмотря на снижение доли пациентов с тяжелым течением, регистрируется рост числа осложненных случаев сальмонеллеза с 12,5% в 2005 г до 24,0% в 2007 г. Чаще других отмечались реактивные изменения функции поджелудочной железы (9,1% пациентов с сальмонеллезом) и нарушение фильтрационной функции почек (9,1%). Кроме того, у ряда больных регистрировались коллапс (3,0%), реконвалесцентное бактерионосительство (1,6%), сопутствующие нарушения микробиоциноза кишечника (0,4%), дегидратационный шок (0,5%) и острый аппендицит (0,3%).
Доля шигеллезов в структуре ОКИ последние годы значительно уменьшилась. Если в 2005 г. пациенты с острой дизентерией составляли 16,0% от общего числа больных с ОКИ, то в 2007 г. только 6,6% пациентов. Доля случаев с бактериологическим подтверждением составила 58,8%, что несколько выше показателей в 2006 г. и в 2005 г. – 49,6% и 55,3% соответственно. В микробном пейзаже отмечено преобладание культуры Shigella Flexneri – 56%, что, однако, значительно ниже показателей 2006 г. (88,7%) и 2005 г. (59,4%). Частота выделения Shigella Sonnei, напротив, характеризовалась устойчивым ростом показателя с 11,3% в 2006 г. до 44% в 2007 г. При последующем типировании установлены преобладающие серологические типы: для Shigella Flexneri такими являлись Sh. Flexneri 3a (11 культур) и Sh. Flexneri 2a (10 культур), а для Shigella Sonnei – Sh. Sonnei 2g (19 культур). В единичных случаях выделялись культуры Sh. Flexneri 3d, Sh. Flexneri 2g, Sh. Flexneri 2b, Sh. Flexneri 1а, Sh. Flexneri 6, Sh. Sonnei 1g и Sh. Sonnei 1b. Укрепляющиеся позиции Shigella Sonnei как этиологического фактора острой дизентерии могут служить объяснением снижения частоты тяжелых форм заболевания у курируемых пациентов. Так в 2007 г. тяжелое течение дизентерии не зарегистрировано, в 2006 г. 2 человека (2,4%) перенесли острую дизентерию в тяжелой форме, в 2005 г. – 7 (8,2%) пациентов. Среднетяжелое течение заболевания отмечено у 97,6% пациентов в 2007 г., у 89,6% в 2006 г. и у 87,6% в 2005 г. Кроме того, в клиническом течении заболевания продолжается ранее неоднократно отмеченное уменьшение доли пациентов с «классическим» колитическим вариантом болезни с 18,4% в 2006 г. до 11,8% в 2007 г. Чаще регистрировались гастроэнтероколитические (43,5%) и энтероколитические (36,5%) варианты. Удельный вес гастроэнтеритов оставался достаточно стабильным в последние годы – 8,2-8,8% случаев. Учитывая регистрируемое изменение структуры этиологических вариантов, можно ожидать увеличения числа гастроэнтеритических вариантов заболевания в последующем. В 2007 г. острой дизентерией, так же как и в 2006 г., страдали преимущественно женщины (68,2%) возрастной категории от 20 до 29 лет (47,5%) с максимумом госпитализации в летне-осенний промежуток времени. Осложнения течения заболевания отмечены у 11 (12,9%) больных, что несколько больше, чем в 2006 г. (9,6%), но меньше уровня 2005 г. (13,3%). В качестве причин осложненного течения регистрировались реактивные изменения функции поджелудочной железы (4,7% случаев), коллапс (4,8%) и нарушение фильтрационной функции почек (3,4%).
Острые инфекционные диареи, вызванные условно-патогенной микрофлорой, обусловили 13,0% случаев ОКИ в 2007 г., из них 4,7% характеризовались по клинико-эпидемиологическим показателям как пищевые токсикоинфекции (ПТИ). Прочие случаи заболевания соответствовали гастроэнтероколитическому варианту течения. Основными этиологическими агентами являлись St. aureus (28,5%), Kl. pneumoniae (23,4%), Citrobacter spp. (21,6%), Proteus spp. (14,2%), Ps. aeroginosae (6,0%), Enterobacter spp. (1,4%), Acinetobacter spp. (0,7%) и микст-инфекция (4,2%). Выделение St. aureus отмечалось только у пациентов с ПТИ, где его доля в структуре этиологических факторов составила 80,0%. Значительно реже в данной группе больных регистрировались прочие возбудители - Kl. pneumoniae (8,3%), Citrobacter spp. (1,7%), Enterobacter spp. (1,7%) и сочетанные варианты (8,3%).
В группе пациентов с гастроэнтероколитическим вариантом течения заболевания чаще других выделялись культуры Citrobacter spp. (34,7%). Одновременно отмечалось значительное усиление этиологической роли Citrobacter spp. в сравнении с предыдущими годами – в 2005 г. культуры выделены в 12,0% случаев, а в 2006 г. лишь в 10,0% случаев. Напротив, доли Kl. pneumoniaе и Proteus spp. имеют тенденцию к снижению с 46,2% и 31,9% соответственно в 2005 г. до 33,7% и 14,2% соответственно в 2007 г.
Антиген ротавируса типа А в кале обнаружен у 25 больных (1,9%), причем у двух пациентов отмечена сочетанная инфекция с сальмонеллезом и клебсиелезом. Обнаружить антиген удавалось только у пациентов, поступивших в стационар не позднее 3 дня заболевания. Учитывая эпидемиологическую обстановку по ротавирусной инфекции в Омской области, характеризующуюся устойчивым ростом показателей заболеваемости с 2001 г. в 29,6 раза к 2007 г. (127,10/0000), низкий удельный вес ротавирусной инфекции можно объяснить тем, что 96,0%-98,0% заболевших составляют дети до 14 лет. Возраст курируемых больных варьировал от 15 до 77 лет. Инфекция преимущественно наблюдалась у лиц до 40 лет (17 случаев), преобладая в группе 20-29 лет (13 случаев). Основная часть пациентов госпитализировалась с диагнозом «острый гастроэнтерит». Основными жалобами, предъявляемыми пациентами в момент госпитализации, являлись повышение температуры тела, рвота, сопровождавшаяся тошнотой, и водянистая диарея. У большинства больных лихорадка находилась в пределах 38,0-39,0?С (12 человек), у 8 – на субфебрильном уровне и лишь у 5 человек превышала 39,0?С. Частота диарейного синдрома до поступления в стационар у половины пациентов составила от 5 до 10 раз в сутки, у четверти – более 10 раз в сутки и также у четверти пациентов – до 5 раз в течение суток. Повторная рвота наблюдалась у 20 человек. При динамическом клинико-лабораторном наблюдении у 6 пациентов были выявлены симптомы поражения толстой кишки, проявляющиеся спастической болью в подвздошных областях, скуднеющим стулом с видимыми примесями слизи, реже крови, наличием значительного количества слизи и лейкоцитов при копрологическом исследовании. В периферической крови у данной группы больных отмечен нейтрофильный лейкоцитоз. Нами предполагалось наличие у данных пациентов сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, однако только в одном случае была выделена культура Kl. pneumoniae и в одном S. enteritidis. За исключением случаев, сопровождавшихся поражением толстой кишки, при общеклиническом исследовании периферической крови и копрограммы не отмечено каких-либо специфических изменений. В то же время, из 18 человек, у которых проводилось биохимическое исследование крови, у 8 наблюдалась слабовыраженная и кратковременная аминотрансфераземия, которая после исключения других причин (вирусный гепатит, описторхоз, стеатогепатит) объяснялась нами неспецифическими метаболическими изменениями на фоне интоксикационного синдрома.
У всех пациентов заболевание протекало доброкачественно, тяжелых случаев не отмечено. Лишь у одного больного в разгаре заболевания наблюдалось коллаптоидное состояние. В результате проводимой терапии симптомы интоксикации и диарея купировались в течение 1-4 дней, только в 1 случае лихорадка и в 4 – диарейный синдром наблюдались в течение 6-8 дней с момента госпитализации. В структуре ОКИ значительно реже в 2007 г. регистрировались такие нозологические формы как вирусная кишечная инфекция неуточненная (10 случаев), эшерихиоз (4 случая) и иерсиниоз (3 случая), обусловившие соответственно 0,8%, 0,3% и 0,2% пользованных больных с острыми инфекционными диареями. Малое число больных не позволило выявить значимые клинические и эпидемиологические особенности течения заболевания.
Выводы. Анализ случаев ОКИ у стационарных пациентов базового лечебного учреждения для оказания помощи инфекционным больным выявил, что структура и частота основных нозологических форм отражает региональные тенденции инцидентности данных инфекций. Отмечен рост числа случаев как уточненными, так и неуточненными формами острых инфекционных диарей. Регистрируется устойчивый положительный тренд госпитализации пациентов с сальмонеллезом и ротавирусной инфекцией. В клиническом течении ОКИ наряду с уменьшением общего количества тяжелых форм болезни выявлено увеличение числа больных с осложненным течением сальмонеллеза, изменение тяжести течения, соотношения клинических и этиологических вариантов при шигеллезах, частое вовлечение толстой кишки и печени в инфекционный процесс при ротавирусной инфекции.