Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск
Кафедра факультетской хирургии
Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой
Посмотреть титульный лист сборника
Скачать сборник целиком (1,4 мб)
Актуальность проблемы: несмотря на высокую эффективность хирургических методов лечения язвенной болезни, резекция желудка (РЖ), наряду с определённым операционным риском, несёт в себе возможность развития пострезекционного гастрита, причины и проявления которого не могут быть объяснены однозначно, а, следовательно, и попытки их устранения менее успешны [1]. Уточнение роли Нelicobacter pylori (HP) в возникновении патоморфологических изменений слизистой оболочки нерезецированного желудка поставили перед исследователями вопрос об определении возможного значения НР в развитии постгастрорезекционного гастрита. Появились немногочисленные работы, доказывающие высокую частоту обсеменённости НР СОКЖ (слизистой оболочки культи желудка) [3]. При этом гастритические изменения СОКЖ под влиянием НР инфекта расцениваются по-разному: ряд исследователей указывают на ускоренное прогрессирование процессов атрофии у таких пациентов (Peterson W.L., 2005), другие придерживаются мнения о предраковой трансформации СОКЖ [2]. Данное заключение делает актуальным вопрос о необходимости эрадикации НР инфекта с целью уменьшения дисрегенераторных изменений СОКЖ. Такой подход, возможно, будет являться профилактикой отсроченного возникновения рака культи желудка после РЖ.
Цель исследования: диагностика пострезекционного НР-ассоциированного гастрита, определение роли НР в возникновении патоморфологических, серологических, рентгенологических изменений.
Материал и методы: работа выполнена на основе прямого и ретроспективного анализа результатов обследования и хирургического лечения 79 пациентов, перенесших резекцию желудка. Среди обследованных было 53 (67,1 %) мужчины и 26 (32,9 %) женщин. Средний возраст пациентов в основной группе и группе клинического сравнения составил 46,4±1,7 и 46,6±3,0 лет соответственно (рZ > 0,05). Основным заболеванием, послужившим причиной РЖ, была ЯБЖ у 52 (65,8 %) и ЯБ ДПК у 27 (34,2 %) пациентов, осложненная кровотечением в 40 (50,6 %) случаях, субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка в 9 (11,4 %) наблюдениях, перфорацией в 17 (21,5 %) наблюдениях и пенетрацией в 6 (7,6 %) наблюдениях. У 7 (8,9 %) пациентов показанием к выполнению РЖ послужило отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. Основным видом оперативного вмешательства являлась РЖ по Бильрот-II у 38 (67,9 %) пациентов в различных модификациях. РЖ по Бильрот-I выполнена у 18 (22,8 %) больных. Установлено, что у 48 (85,7 %) пациентов преобладали органические поражения культи желудка: ГКЖ у 46 (82,1 %) больных, пептическая язва гастроэнтероанастомоза в 1 (1,8 %) наблюдении. Функциональные расстройства наблюдались в 9 (16,1 %) наблюдениях, в том числе: демпинг-синдром различной степени тяжести у 7 (12,5 %) пациентов, синдром приводящей петли в 1 (1,8 %) случае и явления постгастрорезекционной астении у 1 (1,8 %) пациента. После оперативного вмешательства в исследуемых группах в среднем прошло 4,85±0,52 года. Исследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, а также дополнительные методы диагностики (ФГС, оценка гистоморфологических изменений СОКЖ, определение титра анти–НР-IgG в сыворотке крови, рентгенологическое). Для статистического анализа полученных результатов применялись методы описательной и сравнительной статистики. Для сравнения полученных результатов использовался Z критерий (С. Гланц., 1998). Качество выработанных правил оценивалось сопоставлением результатов классификации с исходной классификацией объектов в обучающей матрице с использованием дискриминантного анализа.
Результаты: НР-позитивный статус верифицирован у 44 (78,6 %) пациентов. Титр 20-60 Ед/мл определён в 25 (56,8 %) случаях, титр 60-120 Ед/мл в 12 (27,3 %) наблюдениях и более 120 Ед/мл у 7 (8,9 %) пациентов. Определена оценка чувствительности решающих правил при сопоставлении результатов степени обсеменённости и изменением титра анти-HP-IgG, точность диагностики при этом имела достоверность - 95,45 %. У НР-позитивных пациентов преобладали явления отёка в 44 (100 %) наблюдениях, локальной гиперемии в 25 (56,8 %), распространённой гиперемии в 12 (27,5 %) наблюдениях, рыхлости в 36 (81,8 %), эрозии в 6 (13,6 %), петехии в 5 (11,4 %), а также изменения складок в 20 (45,5 %) случаях (рZ < 0,05). Эндоскопически у НР-позитивных пациентов в культе желудка определялось повышенное слизеобразование. Рентгенологические признаки ГКЖ у НР-позитивных пациентов проявлялись в виде утолщенных складок СОКЖ с наличием в КЖ натощак жидкости и слизи в 20 (45,5 %) наблюдениях (рZ < 0,05). При цитологическом исследовании полученного материала установлена разная частота присутствия НР в зависимости от характера проведённого ранее оперативного вмешательства. Так, после операции по методу Бильрот-I НР обнаружен у 27 (61,4 %), а по Бильрот-II - у 17 (38,6 %) пациентов. Точность группирования пациентов по способу оперативного вмешательства и верификации НР составила - 80,72 %. Морфологические изменения, характеризующие степень активности ГКЖ у НР-позитивных пациентов представлены в виде: минимальной степени у 25 (56,8 %) пациентов, умеренной степени - у 12 (27,3 %), выраженной степени - у 7 (15,9 %) пациентов, с прямой разной корреляционной связью со степенью колонизации НР. При выполнении морфологического исследования среди НР-позитивных пациентов атрофия СОКЖ разной степени выраженности отмечена у 24 (54,5 %) пациентов. Определено преобладание умеренной степени атрофии в 8 (33,3 %) наблюдениях, выраженной - в 3 (12,5 %), лёгкой степени атрофии - в 13 (54,2 %) наблюдениях. Выявлена прямая, разной силы корреляционная связь между степенью обсеменённости СОКЖ НР и степенью атрофии СОКЖ. Одним из самых ранних признаков появления дисрегенераторных процессов СОКЖ у НР-позитивных пациентов являлась фовеолярная гиперплазия (ФГ) (рZ < 0,05). Отмечалась разная частота ФГ в зависимости от степени обсеменённости НР, так при (+) - у 8 (50,0 %) пациентов, при (++) - у 5 (31,3 %), при (+++) - у 3 (18,8 %) пациентов ОГР. Выявлена прямая, разной силы корреляционная связь между степенью обсеменённости СОКЖ НР и ФГ. Кишечную метаплазию неполного типа наблюдали в 5 (11,4 %) наблюдениях среди НР-позитивных пациентов. Кишечная метаплазия полного типа зафиксирована в 1 (14,3 %) случае при лёгкой степени обсемененности НР, в 2 (28,6 %) при умеренной степени и в 4 (57,1 %) наблюдениях при выраженной степени обсемененности НР СОКЖ. На фоне хронического воспаления СОКЖ, поддерживаемого НР инфекцией, имели место дисрегенераторные изменения СОКЖ у 23 (52,3 %) НР-позитивных пациентов (рZ < 0,05). Определена разной силы прямая корреляционная связь между степенью дисплазии и степенью колонизации НР.
Выводы: целесообразно всем больным после РЖ независимо от сроков, прошедших после операции и причины резекции проводить диагностику НР. НР-ассоциированный ГКЖ характеризуется патоморфологическими изменениями в СОКЖ, которые находят своё подтверждение в эндоскопической, рентгенологической и серологической картине.
Список литературы:
1. Борисов, А. Е. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А. Е. Борисов, В. П. Земляной, В. П. Акимов – СПб. : Человек, 2002. – 48 с.
2. Correa, P. The biological model of gastric carcinogenesis / P. Correa // JARC Sci. Publ. – 2004. – Vol. 157. – P. 301–310.
3. Rozen, P. Cancer of the gastrointestinal tract: Early detection or early prevention? / P. Rozen // Eur. J. Cancer Prev. – 2006. – Vol. 13. – P. 71–75.
