Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки» (2008 год, выпуск 2), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени остаются одной из важнейших проблем детской инфектологии и представляют актуальность как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения. В г. Волгограде и области  ОКИ прочно удерживают 2 место, уступая только острым респираторным заболеваниям. Повсеместная распространенность, отсутствие тенденции к снижению частоты встречаемости, тяжелое течение у детей первых лет жизни ставят их в разряд наиболее значимых инфекционных болезней [3].
В острую фазу инвазивных диарей патогенетически обоснованным является назначение этиотропной терапии, в качестве которой часто выступают антибиотики аминогликозидной группы. Повсеместный рост устойчивости энтеробактерий к набору традиционно используемых препаратов зачастую приводит к неэффективности лечения, увеличению числа побочных реакций и экономических затрат [1]. Тяжелое течение ОКИ у детей, встречаемое у 10-15% пациентов, требует ранней, начатой до определения чувствительности возбудителя, этиотропной терапии. В этой связи эмпирический выбор препарата возможен лишь на основе анализа данных по чувствительности к антибиотикам основных патогенов, циркулирующих на данной  территории.
    Целью исследования явилась оптимизация антибактериальной терапии инвазивных диарей у детей на основе анализа данных по сравнительному изучению чувствительности кишечных патогенов к аминогликозидам.
    Материалы и методы
Для решения поставленных задач определена чувствительность к трем препаратам группы аминогликозидов (гентамицину, амикацину, нетилмицину) 190 культур энтеробактерий и псевдомонад, выделенных от детей, переносящих острую инвазивную диарею. Исследованию подвергнуто 11 штаммов шигелл, 67 патогенных эшерихий, 41 клебсиелл, 49 протеев и 22 псевдомонад (Ps.aeruginosae). Изучение проводили на плотных питательных средах диско-диффузионным методом с использованием стандартных дисков производства НИЦФ, Россия (гентамицин 10мкг и амикацин 30 мкг) и Bio-Rad, Франция (нетилмицин 30 мкг в диске) в соответствии с методическими рекомендациями [2]. По степени чувствительности все выделенные микроорганизмы были дифференцированы на 3 категории: чувствительные, умеренно устойчивые и устойчивые.
    Результаты исследования
    Изучение этиологической структуры ОКИ показало, что среди всех инфекционных диарей инвазивные формы не являются преимущественными. Применение бактериологических и серологических методов позволило установить, что их частота составляет в среднем 22,5±1,7% всех случаев в год. Однако, преобладание среди них детей первого  года жизни, а также микст-этиология диарей, значительно расширяет показания для назначения антибактериальной терапии.
    При изучении чувствительности было установлено, что большинство тестируемых энтеробактерий и псевдомонад оказались резистентными к гентамицину. Максимальное число культур, рост которых подавлялся данным препаратом, было обнаружено среди протеев и эшерихий (12,2 и 10,4%), тогда как среди клебсиелл таковых оказалось всего 4,9%, а резистентность сальмонелл и синегнойных палочек составила 100%.  Чрезвычайно высокая резистентность (нулевая зона задержки роста на питательной среде) была установлена у 41,5% Kl.pneumoniae, 36,4% Ps.aeruginosae и 28,3% E.coli, при этом штаммы со средним уровнем резистентности составляли 19,5, 13,6 и 26,9% соответственно. Среди шигелл высокие уровни устойчивости выявляли в 18,2% случаев, тогда как 81,8% штаммов оказались умеренно резистентными.
    Анализ чувствительности энтеробактерий к нетилмицину показал значительную гетерогенность популяции по выраженности признака. Так, преобладающее большинство клинических изолятов протеев и шигелл оказались высоко чувствительными к нему (81,6 и 90,9% соответственно), тогда как среди клебсиелл и эшерихий таковые составили 58,5 и 41,8% соответственно. Кроме того, было обнаружено значительное число штаммов с промежуточными уровнями чувствительности – 41,8% среди эшерихий, 29,3% клебсиелл и 16,4% протеев.
    При тестировании синегнойных палочек и шигелл культур с промежуточными показателями резистентности обнаружено не было:  90,9% возбудителей дизентерии были высоко чувствительны к нетилмицину и только 9,1% - устойчивы. Среди псевдомонад это соотношение составило 50,1 и 49,9%.
    Анализ резистентности к амикацину показал, что преобладающее большинство тест-штаммов (98,8% энтеробактерий и 95,4% псевдомонад) оказались чувствительными к препарату, при этом культур с промежуточными показателями  обнаружено не было.
    При анализе структуры лекарственной устойчивости было установлено, что клинические изоляты грамнегативных бактерий чаще всего имели комбинацию маркеров резистентности, которая включала в себя устойчивость к гентамицину, неграму, левомицетину и цефалоспоринам 2 и 3 генерации. Все штаммы, не чувствительные к нетилмицину, оказались высоко резистентны и к гентамицину. Больше всего штаммов с множественной устойчивостью было среди культур эшерихий и сальмонелл.
Обсуждение результатов
Более чем 50 летний опыт применения антибиотиков показал, что они всегда будут сохраняться в арсенале средств лечения бактериальных инфекций, а их номенклатура расширяться. Появление на лекарственном рынке новых антибактериальных препаратов предполагает значительное преимущество последних перед традиционно используемыми.
Согласно современным представлениям, все препараты, назначаемые для лечения ОКИ,  можно разделить на три группы: стартовые, альтернативные и резервные. С начала  90-х годов аминогликозиды традиционно используются в качестве стартовых антибиотиков при лечении детей. Однако полученные данные позволяют говорить о крайней неоднородности популяции энтеробактерий по отношению к аминогликозидным производным.
    Проведенные нами исследования показали весьма низкую чувствительность к гентамицину, особенно выраженную у грамнегативных энтеробактерий и псевдомонад. Так, количество клинических изолятов, абсолютно резистентных к гентамицину, составляло 80,6±5,1%, кроме того, 13,6% штаммов показали промежуточные уровни признака. Наибольшее количество культур, сохранивших чувствительность к препарату, было обнаружено среди протеев и эшерихий, тогда как среди шигелл  и сальмонелл таковых найдено не было.
    При изучении спектра активности нетилмицина высоко устойчивыми оказались только 16,2±4,3% энтеробактерий, при этом число умеренно резистентных штаммов также было достаточно низким – 15,1±6,3%, тогда как большинство культур показывали хорошую чувствительность к антибиотику. Полученные данные свидетельствуют о гетерогенности возбудителей ОКИ по отношению к нетилмицину и позволяют говорить о происходящем в настоящее время  эпидемическом преобразовании популяции с накоплением детерминант устойчивости к данному препарату.
    Установлена очень высокая эффективность антибиотика, сравнительно недавно используемого в клинике – амикацину. Активность амикацина была оценена как 97,1±1,7%, при этом штаммов с промежуточными уровнями резистентности обнаружено не было. Это позволяет предположить наличие хорошего клинического ответа на амикацин у больных с острыми кишечными инфекциями и рекомендовать его в качестве стартового препарата для лечения тяжелых форм заболевания, вызванных энтеробактериями.
    Проблема терапии синегнойной инфекции является чрезвычайно актуальной во всем мире. Полирезистентность Ps.aeruginosae к антибиотикам постоянно растет. Полученные нами результаты показывают, что процент культур, устойчивых к гентамицину, составил 86,4%, оставшиеся штаммы (13,6%) имели промежуточные уровни активности. Чувствительность к нетилмицину была выше (50,0%), а наиболее эффективным оказался амикацин (95,4%).
    Таким образом, несмотря на то, что аминогликозиды считаются взаимозаменяемыми препаратами, у них имеются существенные различия в спектре антибактериальной активности, которые могут иметь важное клиническое значение при выборе оптимальной этиотропной терапии у детей.
Полученные результаты позволяют существенно оптимизировать назначение антибиотиков при острых инвазивных диареях у детей. Так, можно говорить о полной нецелесообразности использования для лечения гентамицина, при чем не только в связи с его побочными действия на детский организм, но и в силу высокой устойчивости к нему патогенных энтеробактерий. Низкие уровни резистентности к амикацину позволяют рекомендовать его в качестве стартового препарата для лечения тяжелых форм кишечных инфекций,  тогда как нетилмицин необходимо назначать только после получения антибиотикограммы выделенного возбудителя.
Выводы.
1.    Тактика антибактериальной терапии в педиатрии должна постоянно уточняться на основе данных чувствительности микроорганизмов, циркулирующих на определенных территориях.
2.    Ранний бактериологический диагноз и данные эпидемиологического контроля за антибиотикорезистентностью должны лежать в основе рациональных схем антибактериальной терапии.
3.    Эмпирическое лечение тяжелых форм ОКИ у детей, начатое до верификации этиологии заболевания, должно проводится амикацином. Альтернативным препаратом может быть нетилмицин, назначению которого должно предшествовать определение чувствительности выделенного патогена.

Литература
1.    Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. – М.: Медицина, 2001.
2.    Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. – МУК 4.21980-04. – Минздрав России, 2004.
3.    Острые кишечные инфекции у детей // Учебно-методическое пособие. Под ред. Проф. В.Ф. Учайкина.- М.: ГОУ ВПО РГМУ. – 2005.