Проблема внутрибольничного инфицирования является одной из наиболее серьёзных, так как оказывает значительное влияние на длительность госпитализации, общебольничную летальность и, в конечном счете, на стоимость лечения.
Несмотря на обилие препаратов с антимикробным действием, госпитальные инфекции стали серьёзной клинической проблемой во всем мире. Это обусловлено их широким распространением, выраженной тяжестью клинических проявлений, трудностями диагностики и лечения. Кроме того, к основным причинам, поддерживающим госпитальные гнойно-воспалительные инфекции на высоком уровне некоторые исследователи относят нестабильность этиологии, широкое распространение и способность к длительному выживанию возбудителей во внешней среде.
В этиологической структуре возбудителей внутрибольничных гнойно-воспалительных инфекций ведущая роль принадлежит условно-патогенным микроорганизмам (псевдомонады, стафилококки, энтеробактерии), отличительной особенностью которых является их устойчивость к физическим (высушивание) и химическим факторам (способность сохраняться в дезинфекционных растворах). Кроме того, они, как правило, обладают множественной лекарственной устойчивостью в связи с высокой природной и приобретенной резистентностью ко многим антибактериальным препаратам.
В последнее время ситуация осложняется ещё и тем, что в составе ассоциантов-возбудителей таких инфекций все чаще стали выделяться и дрожжеподобные грибы. Это значительно затрудняет возможности химиотерапии таких больных. В связи с этим, следует отметить, что грибково-бактериальные инфекции вызывают особое беспокойство у врачей разных специальностей, так как из потенциальных «болезней будущего» превратились в актуальные «болезни настоящего».
Поскольку в очаге воспаления при гнойно-септических процессах одновременно находятся возбудители из рода грибов и бактерий, между ассоциантами устанавливаются особые различные варианты взаимоотношений. При этом можно предположить, что особенности их взаимоотношений могут оказывать существенное влияние на течение и исход инфекционного процесса, так как известно, что гнойно-воспалительные процессы смешанной грибково-бактериальной этиологии, по сравнению с моноинфекциями протекают тяжелее, длительнее и чаще сопровождаются различными осложнениями.
Цель работы: изучить характер взаимоотношений между микробами ассоциантами и их влияние на течение, и исход раневого процесса.
Методы исследования.
Изучались взаимоотношения наиболее часто встречающихся и обладающих самым большим набором факторов вирулентности возбудителей гнойно-воспалительных процессов у иммунокомпрометированных больных, находящихся в стационарах г. Курска: Staphylococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. и Candida spp. в опытах in vitro и in vivo. Экспериментальные ассоциации микроорганизмов моделировались с учетом частоты выделяемых микроорганизмов от больных и биологических свойств последних: Candida + Pseudomonas, Candida + Staphylococcus и Candida + Klebsiella.
Эксперименты in vivo выполнены на мышах линии СВА, у которых воспроизводили экспериментальную ожоговую рану площадью около 30 % поверхности тела. Для моделирования гнойно-септического процесса смешанной этиологии, ожоговую поверхность орошали смесью живых 2 млрд. культур 1:1 через сутки после воспроизведения ожога. Посевы из раны получали путем отпечатков с помощью стерильных бархатных штампов размером 1?1 см? на поверхности плотных элективных питательных сред.
В качестве контрольных были группы животных с «чистым» ожогом и моноинфекцией на фоне ожоговой травмы.
Результаты.
При совместном культивировании на МПБ культур дрожжеподобных грибов рода Кандида (в дальнейшем просто Кандида) + стафилококк, Кандида + клебсиелла и Кандида + псевдомонады оказалось, что клебсиелла на 31,2±1,8 сутки, а стафилококки на 38,5±1,5 сутки из ассоциации не высевались; высеваемость грибов в эти сроки сохранилась на достаточно высоком уровне (93 КОЕ в 1 мл). Особого внимания заслуживают полученные нами данные по изучению взаимоотношений псевдомонад с грибами. В тех же условиях выживаемость культур в ассоциации грибы рода Кандида + псевдомонады сохранялась до 60 суток включительно. Следовательно, дрожжеподобные грибы и псевдомонады проявляются выраженные синергидные свойства. Важно подчеркнуть, что грибы не только не задерживали рост псевдомонад (как это наблюдалось в выше отмеченных ассоциациях), но отмечалось даже усиленное размножение последних. Отсюда допустимо предположение, что синергизм данных микроорганизмов является одной из причин доминирования ассоциаций возбудителей госпитальных инфекций у иммунокомпрометированных больных с участием дрожжеподобных грибов.
Полученные данные по изучению взаимоотношений возбудителей гнойно-воспалительных грибково-бактериальных инфекций in vitro были подтверждены и in vivo.
Установлено, что на 15,2±1,5 сутки (для клебсиелл) и на 14,4±1,2 сутки (для стафилококка) при высеве из раны вырастали только единичные колонии клебсиелл и стафилококка; при этом высеваемость грибов отмечалась на уровне 40 КОЕ/см? и 30 КОЕ/см? соответственно.
Количественные отличия жизнеспособных грибов и псевдомонад были незначительными, и их высеваемость из раны наблюдалась до конца эксперимента (24 сутки включительно) на высоком уровне, что отражалось на динамике раневого процесса.
Нами установлено, что полное заживление раны, инфицированной ассоциацией из грибов + клебсиеллы, наступало на 19,8±1,5 сутки, ассоциацией из грибов + стафилококки – на 17,4±1,8 сутки. В тех же условиях заживление раны, инфицированной грибами + псевдомонады, не наблюдалось до конца исследования. Выживаемость животных составила 64,0%, 56% и 40% соответственно.
Таким образом, характер взаимоотношений ассоциантов-возбудителей гнойно-воспалительных процессов оказывает влияние на устойчивость ассоциаций возбудителей, свойства ассоциантов тяжесть и продолжительность инфекционного процесса, влияет на длительность циркуляции возбудителя, что должно настораживать клиницистов всех отделений.