Тульский Государственный университет, медицинский институт, лечебный факультет (г.Тула)

Под внебольничной пневмонией (ВП) следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, 2006].
По данным ВОЗ, пневмония занимает 4–е место в структуре причин смертности, в связи с этим повышение качества оказания помощи больным с  ВП является одной из основных задач различных организаций [Л.И. Дворецкий, М.А. Александрова, 2006].
Патогенез ВП. Выделяют четыре патогенетических механизма, развитие ВБП, первые два являются основными:
 • аспирация секрета ротоглотки;
 • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
 • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции
(эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
 • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов
(например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки [А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, 2006].
Этиология ВП. В ходе исследования, проводимого в 2006 году под руководством А.И Синопальникова и А.А. Зайцева, изучавших эффективность и безопасность ступенчатой монотерапии азитромицином у пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, было проанализировано 33,7 % случаев ВБП.  Из мокроты больных ВБП  было выделено: Str. pneumoniae – 22 штамма (21,8 %), H. influenzae 5 (4,9 %) штаммов, Klebsiella pneumoniae 4 (3,9 %) штамма; S. aureus в 3 (2,9 %) случаях [А.И. Синопальников, А.А. Зайцев, 2006].
Streptococcus pneumonia является основным возбудителем ВП. Впервые его обнаружил Клебс (Klebs) в 1975 г. в бронхиальном содержимом умершего от пневмонии. Он был выделен в чистой культуре Пастером (1881) во время работы над антибиотической вакциной и первоначально считался возбудителем бешенства. Этиологическую роль в развитии пневмоний у человека доказали К. Френкель и А. Вайхзельбгум (1884).  Str. Pneumoniae является представителем рода Streptococcus, в который входят грамположительные, каталазо- и оксидазоотрицательные шаровидные бактерии (кокки), являющиеся факультативными анаэробами, рост которых усиливается при повышении содержания углекислого газа в атмосфере инкубации до 5—7 % [.С. Козлов, О.И. Кречикова, О.В. Сивая, 2002]. Бактерии не содержат группового Ar и серологически неоднородны – по Ar капсульных полисахаридов выделяют 84 серовара [О.К. Позднеев, 2001].
Лечение ВП. При лечении больных с ВП необходимо придерживаться, следующих целей: улучшение результатов лечения и снижение затрат. Для достижения данных целей необходимо выбирать антибиотик с оптимальными фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками [А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, 2006].
В настоящее время наибольшее значение в лечении ВП у взрослых пациентов имеют бета–лактамы, доксициклин, «респираторные» фторхинолоны (ФХ)  и макролиды.
1.    Бета–лактамы - их положительной стороной  является: бактерицидная активность в отношении пиогенных возбудителей инфекций дыхательных путей, включая ВП; однако очевидны их слабые места – это отсутствие клинически значимой активности против «атипичных» патогенных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и др.), резистентность ряда штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, продуцирующих бета–лактамазы, к аминопенициллинам, недостаточная активность большинства оральных цефалоспоринов в отношении Streptococcus pneumoniae с промежуточной устойчивостью к пенициллину [А.И. Синопальников, А.А. Зайцев, 2006].
2.    Серьезную обеспокоенность в России вызывает достаточно высокая резистентность пневмококков к тетрациклинам (более 25% штаммов) [М.Н. Зубков, 2008], однако  наиболее приемлемым с учетом фармакокинетических особенностей, переносимости и удобства применения среди них является доксициклин .Он характеризуется хорошей активностью в отношении типичных (Str. pneumoniae, H. influenzae) и «атипичных» микроорганизмов; другими его достоинствами являются низкая стоимость и доступность. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов пневмококка в России (27,5–29,6 %) не позволяет рассматривать доксициклин в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП [А.И. Синопальников, А.А. Зайцев, 2006].
3.    «Респираторные» ФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин и др.) характеризуются бактерицидной активностью в отношении типичных и «атипичных» возбудителей ВП, включая лекарственноустойчивые штаммы S. Pneumoniae [А.И. Синопальников, 2006]. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксцин, офлоксацин, пефлоксацин, особенно ломефлоксацин) характеризуются низкой природной антипневмококковой активностью (резистентность к офлоксацину около 10%). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуются более высокой природной активностью против пневмококков, клинически значимой резистентности S. pneumoniae в России не отмечено [А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, 2006]. Но самой высокой активностью среди фторхинолонов в отношении S. pneumoniae обладает гемифлоксацин. Подобные результаты были продемонстрированы L.M. Koeth и соавт., изучавшими чувствительность S. pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis к шести фторхинолонам – офлоксацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, гатифлоксацину, моксифлоксацину и гемифлоксацину. Анализируя значения МПК90 в отношении указанных респираторных патогенов среди сравниваемых фторхинолонов, авторы подтвердили наибольшую активность гемифлоксацина [А.И. Синопальников, 2006].
4.    Макролиды - активны в отношении как типичных, так и «атипичных» возбудителей ВП; правда, эта активность носит преимущественно бактериостатический характер [А.И. Синопальников, А.А. Зайцев, 2006]. В целом резистентность S. pneumoniae к макролидам в нашей стране не превышает 6%. Между 14- и 15-членными макролидами (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов пневмококков могут сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам [А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, 2006].