ГОУ ВПО “Ивановская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения и социального развития РФ. (Иваново), кафедра инфекционных болезней, эпидемиологии, военной эпидемиологии и дерматовенерологии.

Инфекция вирусами гепатита В ( HBV) и С (HCV) является наиболее частой причиной вирусных гепатитов у женщин детородного возраста, поэтому проблема вирусных гепатитов у беременных одна из наиболее актуальных в современной медицине.
Под наблюдением были 3 женщины в возрасте 20-22 года, у которых во время беременности в сроки 16-20 недель был диагностирован острый вирусный гепатит В (ОВГВ), верифицированный обнаружением в сыворотке крови HBsAg, anti HBc и anti HBcIgM. Убедительный эпиданамнез был только в одном случае (3 месяца назад ОВГВ болел муж). Больные жаловались на слабость, плохой аппетит, желтуху кожи и склер, темную мочу и гипохоличный стул. В дожелтушном периоде преобладали диспепсический и астеновегетативный синдромы, а продолжительность его составила 3-7 дней. Острый ВГВ в этой группе протекал с выраженной желтухой до 147.2 мкМ/л общего и 86.1 мкМ/л прямого билирубина. Активность АЛТ была 6.5-8.6 мМ/л, тимоловая проба повышалась до 11 ед. Увеличение печени было небольшим- на 1.5-2 см. По УЗИ- печень увеличена за счет правой доли, с ровными контурами, однородной структуры, обычной эхогенности, сосудистый рисунок сохранен, селезенка не увеличена. Лечение проводилось базисное- диета, режим, инфузионная терапия, назначалась расторопша, витамин С, эуфиллин.
В одном случае у больной в срок 16 недель беременности начался самопроизвольный выкидыш и она была переведена в гинекологическую больницу. У оставшихся двух женщин наблюдалось выздоровление от ОВГВ, они были выписаны через 22 дня под наблюдением акушера-гинеколога. Им рекомендовано диспансерное наблюдение как реконвалесцентов ОВГВ по месту жительства.
У 5 пациенток при обследовании в женских консультациях в разные сроки беременности (10-36 недель) были выявлены маркеры гепатита В- HBsAg, anti HBc, anti HBe. Титр HBsAg был до 2.699 (при 0.181 в контроле).
В процессе обследования в гепатитном отделении у 4 больных диагноз Хронического вирусного гепатита В установлен впервые, у одной больной ХВГВ был верифицирован год назад. Достоверного эпиданамнеза (за исключением возможного полового пути заражения) не было ни у кого. Только одна больная отмечала боли в правом подреберье, тошноту и слабость. Остальные чувствовали себя хорошо. Желтухи не было ни у кого, содержание билирубина в сыворотке крови было в пределах нормы, активность АЛТ не повышалась. При УЗИ у двух женщин размеры печени были нормальными, у трех- незначительно увеличены, контуры органа ровные, структура мелкозернистая, эхогенность обычная, сосудистый рисунок сохранен, увеличение селезенки не отмечалось. У двух пациенток установлена минимальная активность ХВГВ, так как определялись anti HBcor IgM. У трех женщин диагностирован неактивный ХВГВ. Койко-день составил от 6 до 14. Больные соблюдали диету, щадящий режим, получали расторопшу, витамин С. Течение беременности было гладким, все выписаны в удовлетворительном состоянии, под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта по месту жительства.
У 11 беременных женщин при плановом обследовании в женской консультации в сроки от 10 до 26 недель выявлены маркеры гепатита С ( anti HCV у всех и anti HCVcore IgM у 4 больных). Для уточнения репликативной активности вируса у трех пациенток выполнена ПЦР РНК HCV (результат положительный).
Среди наблюдаемых женщин у одной беременность протекала на фоне ВИЧ-инфекции, установленной тремя годами раньше и впервые выявленного ХГС. Эта пациентка жаловалась на слабость, недомогание, кожный зуд, желтушность склер, тошноту. Среди других больных только две отмечали незначительные субъективные симптомы (слабость, тошнота). Желтухи, гипербилирубинемии не было, за исключением сочетиния ХГС с ВИЧ-инфекцией (25.1 мкМ/л общего и 14.9 мкМ/л прямого билирубина). Активность АЛТ была повышенной (не менее, чем в 4 раза) у всех беременных женщин с ХГС. По результатам УЗИ- увеличение печени отмечено у 4 из 11 женщин. Контуры печени ровные, сглажен латеральный угол, паренхима однородной структуры, мелкозернистая, неравномерно незначительно повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен, селезенка не увеличена.
Неактивный ХГС диагностирован у 1 из 11 женщин, умеренная активность отмечалась у 4-х, минимальная у 6 больных. Угроза выкидыша была в 10 недель беременности у одной пациентки, с ХГС минимальной активностью. В одном случае при обследовании беременной с 22 недельным сроком был диагностирован хронический гепатит С с минимальной активностью ( anti HCV “+”, РНК HCV “+”, anti HCV IgM “+”), АЛТ 132.5 (при норме до 32), АСТ 81 (норма до 31) и выявлены маркеры перенесенного ВГВ (anti HBc “+”, anti HBs “+”, HBsAg “-”). Возможно, имело место одновременное заражение HBV и HCV. ВГВ закончился выздоровлением, а ГС приобрел хроническое течение, с минимальной степенью активности. Койко день у больных хроническим гепатитом С составил 12-14. Следует отметить, что момент заражения HCV у наших пациенток установить не удалось.
Согласно рекомендациям ВОЗ все беременные обязательно обследуются на HBsAg. Обследование на HCV-инфекцию представляется так же целесообразным, так как распространенность ХГС выходит далеко за пределы групп риска. В развитых странах диагноз ХГС до беременности устанавливается только у 1/4-1/3 молодых женщин.

Выводы:
1.      Наиболее неблагоприятно сочетание беременности и острого вирусного гепатита В, при котором не только значительно страдает состояние беременных, но и возможно отрицательное влияние на течение беременности (самопроизвольный выкидыш в наших наблюдениях).
2.      Хронический гепатит В у беременных протекал с минимальной активностью или был неактивным, в то время как при ХГС диагностировался активный (минимальная или умеренная степень) процесс в печени.
3.      Наличие микст-инфекции (ВИЧ-инфекции и ХГС) проявлялось более выраженными клиническими и биохимическими признаками активности хронического вирусного гепатита.

Список литературы:
1.      Игнатова Т.М. Хронический гепатит С и беременность. Клиническая гепатология, 2008.
2.      Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров- М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010.