Ивановский институт Государственной противопожарной службы МЧС России (г. Иваново)


Остеоартроз (ОА) является сложной и неоднозначной проблемой: значительная распространенность, неуклонное развитие заболевания определяют его медицинскую и социально-экономическую значимость. Наиболее часто заболеванием поражается коленный сустав (КС). Лечение ОА до настоящего времени остается в основном симптоматиче¬ским и направлено на улучшение трофики хряща, уменьшение боли и воспаления, снижение риска обострений и поражения новых суставов. При этом наиболее желательным эффектом в плане полной реабилитации является функциональная состоятельность опорно-двигательного аппарата, поэтому мониторинг успешности необходимо ориентировать на функциональные показатели, что требует их объективизации [10, 12]. В настоящее время имеет место дефицит исследований в области объективной оценки функциональных нарушений при гонартрозе и их эффективной коррекции, в том числе, при использовании изделий ортопедической коррекции.   
Цель исследования – разработать методологию диагностики и дифференцированный подход к лечению больных остеоартрозом коленных суставов на основе разработанной концепции кинематических нарушений состояния опорно-двигательного аппарата.
Материал и методы. Исследование проведено на клинической базе ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн», обследовано 216 больных ОА КС в возрасте от 30 до 75 лет: 165 женщин и 51 мужчина, средний возраст – 53,2±0,9 лет. Контрольная группа состояла из 40 человек в возрасте 49,7±2,5 лет без «суставных» жалоб. Комплекс обследований включал стабилометрию с тестом Ромберга и степ-тестом (стабилометрический комплекс НМФ «МБН», г. Москва) и поверхностную электронейромиографию (ЭНМГ) (комплекс «Нейро-микро-ЭМГ» ООО «Нейрософт», г. Иваново). Обоснование возможности оценки статико-динамической функции нижних конечностей с использованием стабилометрии разработано Д.В. Скворцовым (2000, 2002) и С.В. Королевой с соавт. (2010). Полученные результаты и их обсуждение. В основу предложенной классификации ОА КС положена концепция о кинематической нестабильности (КН) суставов, выявляемой при стабилометрическом исследовании и проявляющейся усилением фронтальных (боковых) колебаний при удержании равновесия (в норме их соотношение с сагитаттальными (вперед-назад) колебаниями 1:1,5 – 2).
Во всех подгруппах наблюдения (первичный гонартроз, ОА КС с реактивным синовитом, пациенты пожилого возраста, больные с крайней стадией развития заболевания) выявлена фронтальная КН, более выраженная при закрывании глаз, что указывает на проприоцептивную недостаточность опорно-двигательной системы (развитие которой является одним из наиболее значимых патогенетических моментов прогрессирования патологии [10]). Установлено, что КН КС характерна для больных ОА КС даже в отсутствие симптомов обострения заболевания.
В группе больных первичным ОА КС достоверные различия с группой контроля выявлены по стабилометрическим показателям абсолютного отклонения колебаний ОЦМ во фронтальной плоскости открытые/закрытые глаза (ОЦМ Х, 8,6±0,56/10,0±0,27 мм против 4,1±0,89/6,8±0,35 мм соответственно, в группе контроля, р<0,05), скорости перемещения ОЦМ (15,6±0,39 против 11,3±0,36 мм/с в группе контроля, р<0,05) и угла наклона колебаний (13,0±0,74° против 9,4±2,68° в контроле, р<0,05). Нет уменьшения стабильности баланса в сагиттальной плоскости. В большинстве случаев первичного гонартроза фронтальное смещение ОЦМ изначально либо после степ-теста носило компенсаторный характер в сторону менее «болящей» конечности. В случае двустороннего гонартроза смещение ОЦМ носило компенсаторный характер с разгрузкой для конечности с более интенсивным болевым синдромом. Математическое моделирование функции КС позволило выделить наиболее информативные показатели стабилометрии: абсолютное смещение ОЦМ во фронтальной плоскости (ОЦМ Х, мм); величина девиаций ОЦМ во фронтальной и сагиттальной плоскостях (х, мм; у, мм); угол наклона девиаций ОЦМ (угол,º); коэффициент Ромберга.
Не установлено значимых различий в показателях фронтальной КН у больных первичным и посттравматическим ОА КС. Достоверные различия выявлены только по показателю смещения ОЦМ в сагиттальной плоскости ((Y, мм): при первичном ОА -30,8±1,12 мм – при открытых и -30,3±1,07 мм – при закрытых глазах; при вторичном – -42,1±3,10 мм – при открытых и -39,1±2,42 мм – при закрытых глазах, р<0,05). Ряд авторов связывает данный феномен с дефицитом времени для развития компенсаторно-приспособительных реакций при травме КС, что обусловливает развитие худшего, по сравнению с первичным гонартрозом, баланса вертикальной стойки. Более значимое при травме «болевое отключение» стабилизации КС четырехглавой мышцей бедра [3] сопровождается развитием и фронтальной КН (сопоставимой с основной группой наблюдения), и сагиттальной (физиологической) КН КС.
В группах больных ОА КС, распределенных по рентгенологическим стадиям заболевания, определены значимой силы корреляции увеличения фронтальной КН при переходе II рентгенологической стадии в III ст. (r=+0,49, p<0,05); и III – в IV – r=+0,68, p<0,05. Была рассмотрена группа больных ОА КС, поступивших в стационар для корригирующей остеотомии из-за упорного болевого синдрома. Полученные результаты свидетельствуют о значительном нарушении баланса равновесия: выраженная фронтальная КН КС сопровождается относительной стабилизацией вертикальной стойки в виде нормализации для конкретной категории пациентов теста Ромберга и уменьшения девиаций ОЦМ в сагиттальной плоскости. Согласно правилам компенсации [1], это свидетельствует об исчерпании компенсаторных возможностей опорно-двигательного аппарата нижних конечностей и вовлечении в процесс вертикальной стойки вышележащих структур, что патогенетически определяет необратимый характер изменений.
Универсальный характер выявленной фронтальной КН подтвержден при обследовании пациентов старше 60 лет: не установлено принципиальных особенностей в группе больных ОА КС пожилого возраста (n=70, возраст 68,4±0,7 лет, II–III рентгенологической стадии) в сравнении с пациентами среднего возраста. В данной группе определены различия в характеристиках собственно баланса тела, имеющие инволютивный характер: только по показателям длины пути (L) и скорости перемещения ОЦМ (V) различия с пациентами среднего возраста оказались достоверны (L пожилые/средний возраст – 826,2±32,89 / 744,9±19,49 мм, р<0,05; V 16,2±0,65 / 14,6±0,38 мм/сек соответственно, p<0,05). При этом прослеживалось однотипное в обеих группах изменение характера баланса равновесия с усилением фронтальных девиаций (увеличение угла колебаний больше 10°) при нарастании тяжести заболевания [5].
Стадии напряжения компенсаторных механизмов при формировании КН у больных ОА КС уточнены по амплитудно-частотным характеристикам (АЧХ) ЭНМГ. Признаки субкомпенсированной стадии компенсации в виде конкордантных (однонаправленных) АЧХ выявлены уже при II рентгенологической стадии ОА КС (нарастание амплитуды после степ-теста сопровождается увеличением частоты колебаний). При этом максимальная амплитуда колебаний у больных ОА КС остается в первой физиологичной, «дыхательной» полосе, но происходит увеличение и амплитуды, и частоты по показателям статокинезиограмм, результирующим работу мышц (вторая полоса). Увеличение доли мышечно-тонической полосы во фронтальной плоскости (показатель 60% Х) происходит за счет относительного перераспределения с уменьшением сагиттальных (физиологичных) колебаний. Больные в крайней степени развития патологического процесса, направленные на остеотомию, демонстрируют более устойчивую стабильность баланса равновесия: все полосы частотных спектров, рекомендованные к анализу для выявления патологии, не выступают за нормальные величины [11]. Т.е. процесс эволюции фронтальной КН отражает стадии напряжения компенсаторных механизмов опорно-двигательной системы, главным образом, за счет перераспределения нагрузок (векторов тяги) в параартикулярном аппарате конечностей [4, 7]. При исчерпании возможностей компенсаторного перераспределения нагрузок наступает относительная стабилизация КС, проявляющаяся после степ-теста, в «невыгодном» положении,  сопровождающимся упорным болевым синдромом и значительным ограничением функции КС.
Установленные закономерности позволили выделить 2 типа КН КС при ОА, различаемых по результатам стабилометрии:
1. Динамический тип (фронтальная КН с превалированием динамического компонента) – исходная фронтальная нестабильность усиливается после степ-теста;
2. Статический тип (фронтальная КН с превалированием статического компонента) – исходная фронтальная нестабильность уменьшается после степ-теста.
В зависимости от различных комбинаций динамической и статической составляющих фронтальной КН возможна верификация 3 патогенетически-значимых функциональных групп больных ОА КС (патент № 2348353):
1. Фронтальная КН КС с превалированием динамического компонента. Исходная фронтальная КН усиливается после степ-теста. Смещение ОЦМ носит выраженный компенсаторный характер. 2. Фронтальная КН КС с превалированием статического компонента. Исходная фронтальная КН с компенсаторным смещением ОЦМ в сторону «здоровой» конечности уменьшается после степ-теста. 3. Кинематическая стабильность.  Выполнение степ-теста не оказывает значимого влияния на фронтальную устойчивость, а компенсаторное усиление колебаний происходит в сагиттальной плоскости.
В зависимости от степени напряжения компенсаторных механизмов были выделены стадии (патент № 2325839):
1. Компенсации – положение ОЦМ центральное, коэффициент асимметрии не превышает 1,3 для амплитуды, 1,2 – для частоты ЭНМГ. АЧХ ЭНМГ при выполнении степ-теста дискордантны (разнонаправлены);
2. Субкомпенсации – смещение ОЦМ в сторону «здоровой» конечности, коэффициент асимметрии не превышает 1,7 для амплитуды, 1,6 – для частоты ЭНМГ с конкордантными АЧХ после степ-теста;
3. Декомпенсации – смещение ОЦМ носит парадоксальный характер в сторону больной конечности, коэффициент асимметрии больше 1,7 для амплитуды и 1,6 для частоты ЭНМГ до и после степ-теста при их конкордантных изменениях после степ-теста.
Положенные в основу предложенной классификации функциональных нарушений при ОА КС объективные критерии КН позволяют оценить функцию сустава в комплексе приспособительных реакций опорно-двигательной системы, оценить степень напряжения компенсаторных механизмов, срыв которых ограничивает целесообразность продолжения консервативного лечения, определить прогноз исхода для каждого больного ОА КС по результатам оценки эффективности дифференцированного лечения. Общий алгоритм лечебной тактики показан на рис. 1.
Пример клинического диагноза: вторичный (посттравматический) остеоартроз коленных суставов II рентгенологической стадии по Келлгрену-Лоуренсу, НФС I, фронтальная кинематическая нестабильность суставов с преобладанием динамического типа, в стадии субкомпенсации. Т.е., преобладание динамического типа и субкомпенсированная стадия гонартроза обусловливают возможность эффективного консервативного лечения пациента, в том числе, с применением изделий ортопедической коррекции.
Или: остеоартроз коленных суставов III рентгенологической стадии, НФС II, кинематическая стабильность в стадии декомпенсации, торпидный болевой синдром. Данный диагноз на основе объективных показателей подтверждает исчерпание компенсаторных резервов опорно-двигательной системы и обусловливает необходимость хирургического лечения.
Т.е., при имеющемся ОА КС целевым является достижение фронтальной КН с преобладанием статического компонента в стадии компенсации. Наличие фронтальной КН динамического типа требует усиления консервативной терапии использованием средств ортопедической коррекции (наколенников) [8]. Торпидный болевой синдром у пациентов с ОА КС, выявление кинематической стабильности с парадоксальным положением ОЦМ (или с преобладанием статического компонента фронтальной КН) и стадии декомпенсации являются показанием к хирургическому лечению.  Наличие болевого синдрома при установленной фронтальной КН с преобладанием статического компонента  при выявленных признаках реактивного синовита является показанием к усилению консервативной терапии, включая локальное применение глюкокортикоидов.
С этой точки зрения, применение в комплексе лечения ОА КС изделий консервативной ортопедической коррекции оправдано при фронтальной КН с динамическим компонентом. Тип корректирующего изделия в исследовании подбирался индивидуально, по установленному с помощью стабилометрии и плантографии уровню: при отклонении оси колебаний по результатам плантографии на стопе – стелька с латеральным скосом; при  фронтальной КН без выраженной асимметрии оси колебаний на стопе – наколенник с боковыми вставками (стабилизаторами). Было продемонстрировано значимое влияние применения изделий ортопедической коррекции на изменение фронтальной КН (показатели ОЦМ Х, х, угол наклона колебаний). Больные в группе стандартной терапии также показали уменьшение КН, но касалось это, главным образом, баланса равновесия в сагиттальной плоскости. Отдаленные результаты лечения оценены у 38 больных ОА КС при повторном обследовании через 9 – 12 месяцев. Проведенный корреляционный анализ показал, что значимые взаимосвязи существуют в группе пациентов, применявших в комплексе лечения изделия коррекции, между показателем индекса боли (WOMAC) и уменьшением абсолютного смещения ОЦМ во фронтальной плоскости (ОЦМ Х, мм, r=+0,38, p<0,05); средней силы между углом наклона колебаний и функциональным индексом (WOMAC) (r=+0,42, p<0,05). Оценка эффекта вмешательства (применение изделия ортопедической коррекции) проведена по стандартной схеме: применение изделий ортопедической коррекции, подобранных индивидуально, в 2,33 раза повышает возможность благоприятного для пациента исхода в виде уменьшения боли и улучшения функции суставов. При этом использование в комплексе лечения изделий ортопедической коррекции в 53% случаев оставляло состояние кинематической стабильности КС в поле «хорошо» (по предложенному пакету «функции желательности Харрингтона»), в то время как аналогичный показатель в группе пациентов, применявших стандартную терапию, составил только 33%.
Факторный анализ с введением в качестве основного фактора лечения позволил установить, что на фронтальную КН стандартное лечение оказывает разнонаправленное влияние на уровнях всех факторов без выделения линейно значимого. В случае сочетания стандартного лечения и применения дифференцированно подобранного изделия ортопедической коррекции линейно значимое влияние обнаружено на всех этапах наблюдения (этап подбора изделия − через 2 недели применения − этап отдаленной оценки эффективности), что доказывает достижение целевого назначения ортопедических изделий.
Таким образом, предложена технология на основе применения стабилометрического исследования, позволяющая на основе объективных критериев оценить функцию КС при ОА, а также дифференцированно назначить изделие консервативной ортопедической коррекции, что в 2,33 раза повышает вероятность благоприятного прогноза и эффективность лечения. В основе данной технологии – концепция кинематической нестабильности, имеющей объективные критерии и показатели.


Список литературы
1.    Батышева, Т.Т. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии. / Т.Т. Батышева, Д.В. Скворцов, А.И. Труханов. – М.: Медика, 2005. – 256 с.
2.    Бунчук, Н.В. Дифференциальный диагноз остеоартроза коленных суставов // http: // www. consilium − medicum.com / media / consilium  / 03_02 / 84. shtml.
3.    Ветрилэ, В. С. Стабилометрия как метод оценки проприоцепции при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава / В.С. Ветрилэ, И.С. Косов, А.К. Орлецкий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2002. − № 2. – С. 38 – 41.
4.    Каменев, Ю. Ф. Клинические основы противоболевой терапии: природа хронической боли, условия ее возникновения и ликвидации (для практикующих врачей) / Ю.Ф. Каменев, В.В. Каменев. – СПб, 2006. – 456 с.
5.    Королева, С. В. Особенности баланса вертикальной стойки у больных остеоартрозом коленных суставов пожилого возраста / С.В. Королева, С.Е. Мясоедова, С.Е. Львов и др. // Клиническая геронтология. – 2007. – Т. 13, № 2. – С. 19 – 24.
6.    Королева, С. В. Кинематическая концепция заболеваний коленного сустава  / С.В. Королева, С.Е. Львов // «Состояние и перспективы развития энерготехнологии»: Матер. конф. − Иваново, 2007. − С. 108.
7.    Королева, С. В. Роль миофасциального синдрома в дестабилизации коленного сустава при остеоартрозе / С.В. Королева,  С.Е. Львов // Современные проблемы науки и образования. − 2007. − № 1. − С.  89 − 93.
8.    Королева, С. В. Способ оценки эффективности консервативной терапии при остеоартрозе коленных суставов / С.Е. Львов, С.В. Королева // Военно-медицинский журнал. – 2007. – № 5. – С. 41 – 45.
9.    Королева, С. В. Стабилометрия в оценке функции коленного сустава при остеоартрозе / С.В. Королева, С.Е. Львов, Д.В. Скворцов // Третий международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2006»: Матер. конгресса. − М., 2006. − С. 68 − 69.
10.    Насонова, В. А. Остеоартроз коленных суставов: причины развития, диагностика и профилактика // В.А. Насонова // http: // www. consilium – medicum.com / media / consilium  / 03_02 / 90. shtml.
11.    Скворцов, Д. В. Клинический анализатор движений. Стабилометрия / Д.В. Скворцов. – М.: АОЗТ «Антидор», 2000. – 192 с.
12.    Ageberg, E. Balance in single-limb stance in patients with anterior cruciate ligament injury: relation to knee laxity, proprioception, muscle strength, and subjective function. / E. Ageberg, D. Roberts, E. Holmstrom et al. // Am. J. Sports Med. – 2005. –  Vol. 33, № 10. – Р. 1527 –1535.