Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Уральской медицинской академии; ФГУ УНИИФ минздравсоцразвития (Екатеринбург)

 

Эта статья была опубликована в  сборнике научных трудов "Естествознание и гуманизм" с материалами Шестой Международной Телеконференции (24-29 октября 2011 года). Информационная страница сборника. 

В обосновании диагностики и лечения заболеваний предстательной железы и моче-выводящих путей особое значение имеют исследования по анатомии, гистологии и топографии органа.
Морфометрическая топография и гистотопография предстательной железы, нижних и средних мочевыводящих путей изучена недостаточно.
Исследование морфометрической топографии предстательной железы выполнено у 33 умерших людей возрастных периодов 25-65 лет. По выраженности морфометриче-ских показателей положения железы в полости таза наблюдения условно разделены на 3 группы: в первую группу (16 исследований) включены объекты с наименее вы-раженными или нормальными показателями морфометрии; во вторую (9 объектов) – с изменениями показателей заметно большей выраженности; в третью (8 объектов) – с наиболее выраженными изменениями.
В линейных и угловых единицах измерения определены размеры, соотношения (син-топия), взаимосоотношения на тканевом уровне с органами, фасциями, сосудами и стенками таза (гистотопография, скелетотопия).
Предстательная железа как мышечно-соединительнотканно-железистый орган распо-ложена в срединном отделе подбрюшинного этажа таза, в капсуле мочеполовых орга-нов, образованной висцеральной фасцией. Она фиксирует ее вместе с другими орга-нами как этой, так и прямокишечной капсулы посредством связок, отрогов к присте-ночной фасции в виде сухожильных дуг между висцеральной и пристеночной фас-циями, пристеночными и висцеральными мышцами таза. К передней стенке таза у лонного сращения и лонного угла предстательную железу вместе с передней стенкой мочевого пузыря фиксируют: парная лоннопредстательная (лоннопузырная) связка, предпузырная фасция и пупочные связки. Первая из них по верхнему краю (отделу) связана с боковой фасциальной перегородкой таза и верхней сухожильной дугой, а по нижнему краю – с нижней сухожильной дугой таза. Пупочные связки и предпузырная фасция, а через нее – и капсула передней поверхности предстательной железы у ее основания связаны с мышечно-соединительно-тканными слоями передней брюшной стенки. Передняя поверхность железы прилежит в передней стенке таза, расстояние между нею и задней поверхностью лонного сращения не превышает 1 – 1,5 см, а угол –27-30°. При этом мочевой пузырь имеет сравнительно небольшие размеры, верхуш-ка и передняя стенка находятся у верхнего края лонного сращения, а предстательная железа основанием расположена на уровне его середины. Верхняя (точнее, верхне-задняя) стенка мочевого пузыря находится у его дна, четко определяются боковые края и задний край органа; последний образован между верхнезадней стенкой и дном.
Верхушка предстательной железы расположена на 0,5-1 см выше нижнего края лон-ного сращения и на таком же расстоянии кзади от него. Здесь у мочеполовой диа-фрагмы рядом (до 1 см) расположены обе сухожильные дуги таза. На уровне тела же-лезы (между нею и боковой стенкой таза) расстояние между дугами 2,5-3 см. Именно в этом месте расположены мышечно-соединительнотканные слои мочеполовой и та-зовой диафрагм, которые имеют наиважнейшее значение вместе с перечисленными выше связками и фасциями в фиксации предстательной железы. Такое расположение органа было отмечено на 16 объектах (первая группа).
Предстательная железа у этой группы обследованных по средине передней поверхно-сти имела высоту 3,3±0,2 см (2,7-4 см), по задней – 3,7±0,08 см (3 4,2 см); ширина у основания – 3,9±0,4 см (3,7-4,2 см), у верхушки — 3±0,5 см (2,6-3,6 см); толщина (пе-реднезадний размер) – у основания 2,2±0,1 см, у верхушки – 1,3±0,3 см. Ось органа по направлению совпадала с осью таза.
Предстательный отдел мочеиспускательного канала на сагиттальном сечении железы длиной 2,8±1,1 см – (2,2 – 3,7 см) располагался обычно ближе к передней поверхно-сти или на середине между поверхностями (разница в 1, 2 – 1,3 раза), диаметр в са-гиттальной плоскости – 0,5 – 0,6 см); семенной бугорок находился на середине отде-ла, поперечный размер канала в этом месте был заметно шире.
У верхушки железы и в мышечно-соединительнотканных слоях мочеполовой диа-фрагмы мочеиспускательный канал (мембранозный отдел) имел диаметр заметно уже (0,3 мм), его длина была от 1,2 до 2 см и располагался он к предстательному отделу под углом 96±4,4° (подлонный изгиб).
В слое между нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и поверхностными мышцами (луковично-губчатой) и собственной фасцией мочеиспускательный канал располагал-ся выше луковицы полового члена (луковичный отдел наружной уретры), имел длину 1,8 – 3 см, диаметр 0,5 см. Далее он располагался в губчатом теле полового члена (губчатый отдел).
У 8 обследованных (третья группа) при некотором увеличении размеров железы в основном в сагиттальной и фронтальной плоскостях заметных изменений размеров предстательного отдела уретры не замечено. Однако ее положение существенно от-личалось, поскольку весьма заметно изменялось положение предстательной железы.
Во-первых, ось железы смещалась кзади, увеличивался угол между ее передней по-верхностью и стенкой таза до 75 - 80°, а расстояние между телом железы и лонным углом увеличивалось до 2 раз. Во-вторых, верхушка железы была смещена ниже нижнего края лонного сращения на 1 – 1,5 см.; при этом увеличивался (сглаживался) подлонный угол мочеиспускательного канала (до 110 -130°), у 4 обследованных вы-явлен позадилонный изгиб между предстательным и перепончатым отделами уретры, угол которого около 120° направлен книзу и кзади. В-третьих, изменялось соотноше-ние между сухожильными дугами таза, причем, расстояние между ними большого различия не имело, но располагались они почти в горизонтальной плоскости (как ме-диальная, так и латеральная). В-четвертых, мочевой пузырь был увеличен, имел ово-идную форму; четко определялось дно, а границы стенок были сглажены, дно моче-вого пузыря вместе с предстательной железой были смещены ниже середины лонного угла и кзади от него. В-пятых, существенно изменялось соотношение железы и пря-мой кишки: если в первой группе исследований при вертикальном положении она располагалась у анального канала и последний четко определялся, имея такую же длину, как и ампула, то в третьей группе смещенная железа находилась не столько спереди, сколько над кишкой; при этом анальный канал был заметно укорочен, коп-чиковый изгиб кишки сглажен (создавалось впечатление, что железа прилежит к ам-пуле сверху). В-шестых, важное значение в определении положения предстательной железы имеет ее соотношение с прямым размером и плоскостью выхода таза: если в первой группе исследований верхушка ее располагалась по лонно-копчиковой линии или несколько выше ее, то в третьей – ниже на 0,5 до 1 см; анальное отверстие в пер-вой группе было обычно на этой линии, в третьей – ниже ее до 2 – 3 см. В-седьмых, положение предстательной железы и прямой кишки взаимосвязано и зависело его различие в двух группах обследованных объектов от топографоанатомических осо-бенностей диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы. Можно предположить, что из-менения морфометрической топографии и гистотопографии в них происходит нерав-номерно в разных отделах: у передней, боковой или задней стенок таза (соответст-венно передний, задний и боковой или средний, отделы сухожильных дуг). В-восьмых, в зависимости от степени выраженности изменений положения предста-тельной железы замечено явное расширение венозных сплетений, вен полости таза.
Видимо, с этим связаны изменения морфометрической топографии органов таза во второй группе исследований (9 наблюдений): одни из показателей были ближе к по-казателям первой группы, другие – третьей. Однако и в этой группе в двух случаях четко определялся позадилонный изгиб мочеиспускательного канала.
Приведенные данные об изменении морфометрических показателей положения пред-стательной железы и мочеиспускательного канала в разных группах объектов иссле-дования дают основание считать, что выделение среди патологических изменений указанных органов «простатоптоза – опущения предстательной железы» можно счи-тать обоснованным.
Пузырно-уретральное соединение следует рассматривать как отдел мочевыводящих путей, соотношение мышечно-соединительнотканных слоев мочевого пузыря, пред-стательной железы и мочеиспускательного канала. Часть мышечных волокон перед-него продольного миофасцикула мочевого пузыря вместе с предпузырной фасцией вплетаются в передний листок капсулы предстательной железы, а также к лонно-предстательным связкам. Точно так же к заднему листку капсулы вплетаются отдель-ные тонкие мышечные волокна от заднего продольного миофасцикула и позадипу-зырной фасции. Передний нижний и задний поперечные миофасцикулы частью мы-шечных волокон переходят к капсуле предстательной железы и в ее многочисленные трабекулы, частью – в мышечно-соединительно-тканные слои мочеиспускательного канала и в мышечно-соединительно-тканный центр шейки мочевого пузыря. От дна мочевого пузыря, в частности, от поверхностного продольного его миофасцикула также к задней стенке капсулы предстательной железы вместе с позадипузырной фас-цией отходят тонким слоем мышечные волокна.
Представленные сведения о соотношении мышечно-соединительно-тканных слоев верхних и нижних мочевыводящих путей и являются основанием выделения как от-дела в них пузырно-уретрального соединения. Поэтому выделение некоторыми авто-рами надпредстательного отдела мочеиспускательного канала не обосновано. Шейкой же мочевого пузыря, которая как раз и является началом нижних мочевыводящих пу-тей, следует считать вышеприведенное соотношение тела и дна мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы вместе с ее железистым компо-нентом и семявыбрасывающими протоками.
В связи с изложенным, на основании полученных данных допустимым было бы деле-ние мочевыводящих путей на верхние (лоханка, лоханочно-мочеточниковое соедине-ние и мочеточник), средние (мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковое и пузырно-уретральное соединения) и нижние (приведенные отделы мочеиспускательного кана-ла, после мембранозного).
Морфометрически шейка мочевого пузыря во всех группах обследованных, опреде-лявшаяся как место перехода его тела и дна у внутреннего отверстия мочеиспуска-тельного канала, по переднему краю имела размеры 1,6±0,8 см, латерально – 1,2±0,5 см, по заднему краю – 1,0±0,3 см.
Полученные морфометрические данные о роли их изменений в дискинетических рас-стройствах мочеиспускания при простатоптозе в основном приходятся на нижние мо-чевыводящие пути, и прежде всего, на перепончатый отдел мочеиспускательного ка-нала.
Таким образом, средние мочевыводящие пути (вместе с предстательной железой) имеют отделы фиксированные и смещаемые. К первым относится дно и шейка моче-вого пузыря, ко вторым – остальные отделы. Поэтому представляющие их миофасци-кулы мочевого пузыря также имеют точки фиксации и подвижности. При простатоп-тозе с изменением взаиморасположения этих точек неизбежно меняется и форма, и функция мочевого пузыря, точнее, сократительная функция его миофасцикулов. От-сюда симптомы «остаточной мочи», даже тогда, когда еще препятствие оттоку мочи по мочеиспускательному каналу отсутствует. А что касается этого препятствия, то на первое место все-таки необходимо ставить изменение морфометрической топографии мочеиспускательного канала, его тазовой части, в частности, между предстательным и мембранозным отделами – от сдавления до формирования позадилонного изгиба. В значительной степени этому способствует наряду с опущением смещение железы кзади, главным образом, ее основания.