НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
Отделение сердечно-сосудистой хирургии

Актуальность: трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) -  новый вид хирургического лечения ишемической болезни сердца, при котором используется лазер с помощью которого создаются трансмиокардиальные каналы (отверстия) прямо в сердечной мышце [1, 3]. Под воздействием лазерного излучения в толще сердечной мышцы формируются каналы диаметром до 1 мм [2]. По этим каналам богатая кислородом кровь из левого желудочка попадает в сеть мелких сосудов сердечной мышцы. Через 2-4 месяца формируются новые сосуды. Как свидетельствует опыт, ТМЛР уменьшает стенокардию и улучшает качество жизни у больных ИБС [3, 4]. Но при ТМЛР, в частности полупроводниковым лазером, происходит тепловое воздействие на мышечную ткань, что приводит к возникновению зоны некроза по периферии каналов. Также возникает вопрос о возможности кровотечения из лазерного канала и дальнейших осложнений.
Цель исследования: оценка безопасности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации  миокарда полупроводниковым лазером.
В качестве адекватного теста оценки интраоперационного повреждения миокарда после ТМЛР применялось серийное исследование уровня кардиоспецифичного фермента миокардиального повреждения тропонина I (ТнI). По данной методике было обследовано  24 пациента, подвергнутых операции ТМЛР, в том числе 1 – в сочетании с резекцией аневризмы ЛЖ и АКШ, 3 – изолированные операции ТМЛР, 20 – в сочетании с АКШ. В плазме крови больных определяли уровень кардиоспецифичного фермента миокардиального повреждения тропонина I (ТнI) по методике МНИИ медицинской экологии (Москва) и ООО «Хема-Медика» набором реактивов фирмы Biocon (Германия) на этапах: перед началом операции, сразу после реваскуляризации миокарда, через 4, 8, 12, 24, 48 ч и на 7-е сутки после операции. Анализ полученных данных позволил распределить всех пациентов на три группы по степени и обратимости периоперационного повреждения миокарда при ТМЛР.
У пациентов 1 группы непосредственно после завершения основного этапа операции уровень ТнI повышался незначительно (0,17 нг/мл), через 8-12 ч после реваскуляризации достигал 0,84 нг/мл. Затем, к 24-му часу наблюдения, отмечалось уменьшение концентрации ТнI до 0,50 нг/мл. К 7-м суткам наблюдения концентрация Тн1 в крови возвращалась к исходным значениям (0,06 нг/мл). Электрокардиографических изменений и гемодинамических нарушений среди больных данной группы не было зарегистрировано.
Ко 2-й группе были отнесены 4 (16,7%) пациента, у которых в раннем послеоперационном периоде отмечались обратимые кратковременные ишемические изменения миокарда. Из них 3 больным ТМЛР дополнялась АКШ и у одного пациента сочеталась с резекцией аневризмы ЛЖ. Пиковые значения TнI были зарегистрированы через 8 ч после шунтирования – 5,16 нг/мл. Однако динамика уровня TнI соответствовала графику первой группы, а к 7-м суткам наблюдения концентрация TнI снизилась до исходных значений. Кроме того, у пациентов этой группы в первые часы после операции на ЭКГ отмечались преходящие изменения сегмента ST и гемодинамическая потребность в инотропной поддержке.

Третью группу составили 2 (8,3%) пациента. У обоих пациентов ТМЛР сочеталась с АКШ. Уровень TнI у них превышал 11 нг/мл уже в первые 4 ч после операции. При этом пик концентрации TнI наблюдался к 24 ч (16,6 нг/мл) и сохранялся на субмаксимальных значениях 2-3 суток с тенденцией к снижению только в конце первой недели послеоперационного периода. На 7-е сутки послеоперационного периода уровень TнI оставался выше 6 нг/мл. Таким образом, максимальный уровень TнI превышал средние значения 1-й группы более чем пятикратно, а 2-й группы более чем в 2,5 раза. На ЭКГ была отмечена стойкая элевация сегмента ST с последующим формированием Q-зубца на фоне нестабильной гемодинамики и потребности высоких доз катехоламинов. Стоить отметить, что данный процент ишемии допустим и соответствует операциям с искусственным кровообращением.

Также выполнена оценка безопасности процедуры ТМЛР полупроводниковым лазером. Оценивалась кровопотеря по дренажам в ранний послеоперационный период. Оценка кровопотери в сравнении с контрольной группой осуществлялась только у больных, подвергнутых ТМЛР в сочетании с АКШ при искусственном кровообращении. В данной группе представлено 29 больных. В качестве сравнения использовались случайным образом отобранные истории болезни пациентов, которые были прооперированы в период с 2003 по 2007 гг. Все пациенты были подвергнуты АКШ с ИК. Группа включала 30 пациентов. При анализе результатов отмечено, что в основной группе больных величина кровопотери по дренажам составляет (515,9 104,4) мл, в то время как в контрольной группе – (497,4 97,3) мл (М m). Интересно, что как в первой группе, так и во второй группе отмечено по два пациента с кровотечением в раннем операционном периоде, потребовавшим выполнения рестернотомии и хирургического гемостаза. В данных случаях величина кровопотери значительно отличалась от среднестатического значения в сторону увеличения. При удалении из групп пациентов с послеоперационным кровотечением были получены следующие результаты: в основной группе (371,2 22,4) мл, в контрольной группе (382,6 25,2) мл. Ни в том, ни в другом случае данные достоверно не отличались (р<0,05). Непосредственно во время операции и в послеоперационном периоде (до 6 месяцев) не было ни одного смертельного случая. Частота осложнений в рассматриваемой группе больных составила 26,8%, т.е. осложнения были отмечены у 11 пациентов (данная частота сопоставима с частотой осложнений после операций с искусственным кровообращением).

Вывод: таким образом, отечественный полупроводниковый лазер «Лазон-10П» с длиной волны 970 нм и выходной мощностью 10 Вт эффективен для непрямой реваскуляризации сердечной мышцы у больных с диффузным и дистальным атеросклерозом коронарных артерий, имеющих жизнеспособный миокард, как совместно с аортокоронарным шунтированием, так и в качестве изолированного вмешательства. Выполнение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации оказывает несущественное влияние на степень периоперационного повреждения миокарда, не ведет к увеличению риска операции, не увеличивает риск осложнений и смертность, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.

     Список литературы:
1. Bockeria, L. A. Transmyocardial laser revascularization / Bockeria, L. A. Borisov, K. V.  Buziahvili, Yu. I. Ioshina, V. I. // The 4 th Baltic Sea Conference – 1999. –С. 86.
2. Оценка клинической эффективности и степени повреждения миокарда при трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС / Б. Н. Козлов, В. М. Шипулин, Н. В. Коровин и др // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2006. – №2.    – С. 55-57.
3. Первый опыт клинического применения полупроводникового лазера с длиной волны излучения 0,97 мкм для непрямой реваскуляризации миокарда / В. М. Шипулин, Н. В. Коровин, Е. Н. Павлюкова и др // Лазерная медицина. – 2005. – №3. – С. 55–56.
4. Реваскуляризация миокарда лазерным излучением. Экспериментальные исследования / О. К. Скобелкии, Ю. Ю. Бредикис, Е. И. Брехов и др // Хирургия. – 1984. – №10. – С. 99–102.