Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск 

Кафедра общей хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции    

Актуальность. Впервые грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (далее – ГПОД) была описана Mogagni  в 1769 году. Ранее ГПОД считалась довольно редким заболеванием – до 1926 года описано всего 60 случаев, но в наши дни это заболевание по своей частоте среди гастроэнтерологической патологии вполне может конкурировать с такими заболеваниями, как холецистит и язвенная болезнь. Медикаментозное лечение недостаточно эффективно, оно может лишь отсрочить развитие заболевания, равно как привести к рецидивам и осложнениям (стриктуры, изъязвление или цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода).

Цель. Определить наименее травматичную методику хирургического вмешательства с наилучшим качеством жизни больного впоследствии.

Задачи. 1. Проанализировать истории болезни пациентов, оперированных по поводу ГПОД лапаротомическим и лапароскопическим доступами.

2. Выявить различия в течение послеоперационного периода этих больных.

3. Определить методику выбора при ГПОД.

Материал и методы. Отобраны истории болезни 34 пациентов, оперированных а клиниках СибГМУ в отделении общей хирургии. Анализ производился по следующим параметрам: возраст больного, пол, диагноз, телосложение, степень развития подкожно-жировой клетчатки, состояние кожи, языка, длительность заболевания, наличие предшествующего медикаментозного лечения, симптомы: изжога, тошнота, отрыжка, боли в желудке и за грудиной, наличие сопутствующих заболеваний, результаты РСК, ФГДС, УЗИ, рассмотрен ход операций, длительность пребывания больных в отделении реаниматологии, время первого приема пищи, первой перистальтики, время наступления самостоятельной двигательной активности.

Результаты. Среди больных 16 мужчин, 18 женщин. Возраст от 21 года до 70 лет, в среднем 45-60 лет. У 41% больных избыточно развита подкожно-жировая клетчатка, следовательно внутрибрюшное давление повышено.

По длительности заболевания было выделено 4 группы: пациенты, болеющие до 1 года – 20,6%; от 1 до 5 лет – 58,8%; от 5 до 10 лет – 14,7 %; более 10 лет – 5,9%. Почти у 50% имелся опыт консервативного лечения, оказавшегося недостаточно эффективным.

При рентгенографии у 22 из 23 больных выявлена аксиальная ГПОД, у 1 больного параэзофагеальная.  ФГДС: в 15 из 20 случаев были выявлены эзофагит и недостаточность кардии, ЯБ ДПК у 5 пациентов. УЗИ: ЖКБ у 10 больных, холецистит у 14, панкреатит у 3 человек. Таким образом, было выявлено 3 триады Кастена (ГПОД, хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

Оперативное вмешательство проводилось открытым доступом у 27 человек (1 группа), лапароскопически – у 7 человек (2 группа); все операции проводились под общим наркозом.  В 1 группе: срединно-верхняя лапаротомия, мобилизация пищевода, выделение ножек диафрагмы, крурорафия путем наложения 2 швов, фундопликация по Nissen 3-мя рядами швов. Во 2-й группе: формирование пневмоперитонеума, введение лапароскопа и манипуляторов через 5 троакаров, мобилизация ножек диафрагмы, абдоминального отдела пищевода, наложение 2 швов на ножки диафрагмы, фундопликация по Ниссену.

Наблюдение за больными в послеоперационном периоде: больным 2 группы не требовалось пребывание в реанимации, больные 1 группы проводили в реанимации от 1 до 5 дней, в среднем -1-3 дня. Перистальтика у 1 группы появлялась спустя 1-3 дня после оперативного вмешательства, у 2 группы уже в день операции. Пищу разрешалось принимать на 3-5 сутки пациентам 1 группы, 2 группе на 2 сутки, т. е. дисфагия у пациентов 1 группы длится в 2 раза дольше. Можно предположить, что такие различия связаны с большими внутристеночными повреждениями при пальцевых манипуляциях.Вставать пациенты 1 группы начинали на 5-6 день, 2 группы – на 2. Выписывали пациентов после лапаротомии в среднем на 13-15 день; больных, оперированных эндоскопически, - на  7-8 сутки.

Выводы. Лапароскопическая фундопликация по Nissen, несмотря на сложность проведения, должна быть методикой выбора по следующим причинам: 1) меньшее повреждающее действие в связи с отсутствием грубых пальцевых манипуляций; 2) возможность проведения сочетанных операций; 3) короткий послеоперационный период с  более высоким качеством жизни.