Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Лаборатория экспериментальной микрохирургии

    Нейральный лоскут, базирующийся на нервном стволе, представляет большой интерес для нейрохирургов и пластических хирургов в аспекте реиннервации ягодичных областей и крестца при травмах спинного мозга. Существующая экспериментальная модель по M. Akyiirek основывается на латеральном кожном нерве бедра крысы и находится в пределах ангиосома илиолюмбарных сосудов [1]. Выживаемость таких лоскутов составляет 41,2%. Серьезной трудностью во время подъема лоскута является мелкий диаметр сосудисто-нервных  структур, находящихся в его ножке (0,3-0,4 мм), требующие больших временных   и технических затрат [2, 3]. Средняя продолжительность операции по подъему нейрального лоскута составляет 3 часа. Одной из наиболее изученных и часто используемых моделей в экспериментальной микрохирургии является нижний эпигастральный кожно-фасциальный лоскут, ножка которого представлена поверхностным эпигастральным сосудисто-нервным пучком, имеющим в своем составе хорошо выраженный  эпигастральный нерв [4].  
Цель работы: разработать новую модель чувствительного кожно-фасциального нейрального лоскута на основе поверхностного нижнего эпигастрального сосудисто-нервного пучка.
 Задачи: 1. Изучить возможность преобразования классического нижнего эпигастрального лоскута в нейральный лоскут. 2. Разработать нейральный лоскут на основе поверхностного эпигастрального сосудисто-нервного пучка.
Материалы и методы. В эксперименте использованы половозрелые белые крысы линии Wistar (N=30) обоего пола массой 250—300 г.
Серии эксперимента:
1 серия (n=11) – операция преобразования классического эпигастрального лоскута в нейральный;
2 серия (n=11) – операция аутодермопластики свободным кожно-фасциальным трансплантатом в пределах разметки  классического эпигастрального лоскута.
Методы исследования:
1. Клиническое наблюдение (визуальная оценка цвета лоскута, консистенции, степени оволосения, его смещаемости относительно подлежащих тканей).
2. Анатомические методы – макро- и микродиссекция элементов сосудисто-нервного пучка.
3. Микроскопическое исследование на светооптическом уровне:    
         3.1. Окраска гистологических срезов гематоксилином и эозином;
         3.2 Импрегнация азотнокислым серебром по методу Бильшовского-Гросс в модификации А.И. Рыжова.
Животных под общей анестезией (препарат «Zoletil 100» (Vibrac, Франция), 2 мг/кг массы тела) фиксировали на операционном столике. В 1-й серии эксперимента проводили операцию по преобразованию классического эпигастрального лоскута в нейральный: отступя по срединной линии от лонного сращения на 1 см вверх, производили разрез и доступ к поверхностному эпигастральному сосудисто-нервному пучку. Под оптическим увеличением (х 16) нитью Nylon 10/0 накладывали двойные лигатуры на поверхностные эпигастральные  сосуды на уровне их отхождения от бедренных сосудов, нерв оставляли интактным. После чего поднимали лоскут размером 2,5 х 2,5 см. Во 2-й серии после подъема лоскута пересекали весь сосудисто-нервный пучок, включая нерв. Лоскут возвращали обратно в донорское ложе и фиксировали к краям раны нитью «ПГК 4/0». Для гистологического анализа из зоны разметки классического эпигастрального лоскута были забраны биоптаты интактной кожи. Для исследования нервных проводников использовали метод импрегнации азотно-кислым серебром по Бильшовскому-Гросс в модификации А.И.Рыжова (1961). Анатомические методы включали в себя макро- и микропрепаровку сосудисто-нервного пучка на всем протяжении (в границах стандартного эпигастрального лоскута и за его пределами). После операции все животные содержались в отдельных клетках в условиях вивария.  Наблюдения за раной и смену повязки производили ежедневно. Полученные результаты обрабатывали с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Уровень статистической значимости различий качественных признаков определяли с помощью точного критерия Фишера.
Результаты. Выживаемость лоскутов у животных 1-й серии эксперимента составила 18,2%, во 2-й - 0%. Статистически значимых различий выживаемости лоскутов 1-й и 2-й сериях не обнаружено (p>0,05), что исключает влияние поверхностного эпигастрального нерва на процесс приживления. Гистологический анализ исследуемых биоптатов показал, что количество нервных проводников  в коже нижнего эпигастрального лоскута в «классических» границах относительно невелико и составляет в среднем 1-2 в поле зрения, что доказывает несостоятельность идеи преобразования классического кожно-фасциального эпигастрального лоскута в нейральный. При макро-микропрепаровке эпигастрального нерва было обнаружено, что в начальном своем отделе, нерв лежит в одном фасциальном футляре с артерией и веной, а затем откланяется в сторону, отдавая 2 ветви, уходящие на переднебоковую поверхность передней брюшной стенки и внутреннюю поверхность бедра (Рис.1).

 

Выводы. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что нерв не участвует в иннервации «классического» нижнего эпигастрального лоскута.  Преобразование классического нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута в нейральный невозможно, т.к. эпигастральный нерв не участвует в его иннервации. На сегодняшний день нами разрабатывается новая модель нейрального лоскута - нижний эпигастральный лоскут на основе картирования эпигастрального нерва, имеющий иную разметку и включающий в свою ножку чувствительный нерв.   

Список литературы:
1.    Akyiirek, M. Safak, Т. Sonmez, E. A new flap design: neural-island flap. / M. Akyiirek, T. Safak, E. Sonmez. — Plast. Reconstr. Surg. — 2004. — Vol. 114. — P. 1467—1477.
2.    Байтингер, А.В. Ежов, А.А. Влияние раствора папаверина гидрохлорида на выживаемость несвободного нейрального лоскута в эксперименте. / А.В.Байтингер, А.А.Ежов // Бюлл.сиб.мед. – 2010. - №6 – С. 87-92
3.    Малиновская, И.С. Валленберг, О.А. Байтингер, А.В.. Нейральный лоскут – экспериментальная модель / И.С. Малиновская, О.А. Валленберг,  А. В. Байтингер // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии : научно-практический журнал. — 2009. — N 2 . — С. 22-23.
4.    Finseth, F. An experimental neurovascular island skin flap for the study of the delay phenomenon / F. Finseth, C. Cutting // Plast. Reconstr. Surg. – 1978. –  Vol. 61, N 3. – P. 412–420.