Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (г. Москва)

Эта статья опубликована сборнике научных трудов "Проблемы и перспективы современной науки" с материалами Четвертой Международной Телеконференции "Фундаментальные науки и практика" - Том 3 - №1. - Томск - 2011.

 

    Последние десятилетия болезни системы кровообращения (БСК) остаются одной из наиболее острых медико-социальных проблем в мире. По данным ВОЗ, в середине 80-х годов прошлого столетия их доля в структуре смертности населения наиболее развитых стран Западной Европы и Северной Америки составляла 36,5-50,4% [1]. Согласно результатам проведенных в США исследований, потери вследствие преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний  в этот период составляли около 2 млн. человеко-лет в год, а ущерб от временной нетрудоспособности превышал 40 млрд. долларов  [8].
    В Советском Союзе в структуре общей смертности населения на долю БСК приходилось 50,3%, первое ранговое место БСК занимали и среди причин инвалидности [4,6,10]. Число случаев временной нетрудоспособности  вследствие патологии сердечно-сосудистой системы превышало 5 на 100 работающих, дней нетрудоспособности — 90, а средняя продолжительность одного случая болезни достигала 19 дней [8].
    Огромный социально-экономический урон, наносимый БСК, привел к активизации борьбы с ними в странах Западной Европы и США. В результате их доля в структуре причин смерти существенно сократилась и достигла к 2003 г. уровней 14,1– 23,5% [9]. В  Российской Федерации  ситуация, наоборот, ухудшилась: в 2000 г. этот показатель достиг 52,0%, а в 2007 г. — 56,6%. В результате, в настоящее время показатель смертности от БСК в стране остается одним из самых высоких в мире: в 2007 г. он составил 829 случаев на 100 000 человек, тогда как в «старых» странах ЕС он был равен 214, в «новых» странах ЕС — 493, а в США — 315 на 100 000 [3].
    Свердловская область является одним из наиболее крупных и экономически развитых субъектов Российской Федерации. По количеству населения она занимает пятое место, а по объему производства промышленного продукта — третье. Уровень смертности от БСК в данном регионе с 2005 по 2008 гг. уменьшился на 9,7% (с 907,5 до 819,9 на 100 000 человек), в целом же по стране динамика снижения смертности была менее выраженной: 7,9% (с 908,0 до 835,5 на 100 000). Тем не менее, несмотря на отмечаемое в последние годы сокращение, смертность населения Свердловской области вследствие этой группы болезней остается высокой, как и доля их в структуре причин смерти населения, составлявшая в 2008 г. 55,6%.
    В группе БСК ведущее место среди причин смертности занимают инфаркт миокарда (ИМ) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Проведенный анализ показал, что в период с 2005 по 2008 г. было отмечено снижение смертности населения Свердловской области от ЦВБ на 8,1% (с 371,5 до 341,3 на 100 000 человек), в целом же по России сокращение этого показателя было более выраженным — на 12,9% (с 325,0 до 283,1 на 100 000). Что же касается смертности от ИМ, то в Свердловской области, наоборот, был отмечен её рост, составивший за рассматриваемый 4-летний период — 4,5% (с 47,1 до 49,2 на 100 000). Аналогичная тенденция наблюдалась и по Российской Федерации в целом: рост составил 4,2% (с 44,7 до 46,6 на 100 000).
    Важным показателем, характеризующим эпидемиологическую ситуацию по БСК, является смертность населения в трудоспособном возрасте. В период с 2005 по 2008 гг. уровень смертности от болезней сердечно-сосудистой системы в Свердловской области сократился на 10,7% (с 211,1 до 188,7 на 100 000 человек), тогда как по России динамика этого снижения была более быстрой — 17,5% (с 263,5 до 217,5 на 100 000). Аналогичные тенденции наблюдаются и в отношении смертности трудоспособного населения вследствие ИМ и ЦВБ. За рассматриваемый период времени в Свердловской области уровень смертности от ИМ сократился на 6,4% (с 17,2 до 16,1 на 100 000), а от ЦВБ – на 6,1% (С 46,4 до 43,6). Для сравнения, по России снижение смертности от этих причин составило 2,5% и 16,8% соответственно.
      В отличие от показателей смертности, динамика заболеваемости БСК имела противоположную тенденцию: за период с 2005 по 2008 г. в Свердловской области был отмечен её рост на 7,3% (с 14630,0 до 15700,0 на 100 000 человек), в результате чего доля их в структуре общей заболеваемости населения увеличилась с 11,3% до 11,5%. В свою очередь, по Российской Федерации рост этого показателя был вдвое выше — 14,7% (с 19314,6 до 22050,2 на 100 000).
    Таким образом, эпидемиологическая ситуация в Свердловской области по БСК остается существенно худшей, чем в странах Западной Европы, и, в то же время, по состоянию и тенденциям изменений, она является достаточно типичной для России в целом.
    Как уже было отмечено выше, Свердловская область является крупным регионом, на территории которого расположено несколько десятков муниципальных образований, отличающихся по уровню социально-экономического развития, демографической структуре населения, ресурсному обеспечению  местных систем здравоохранения и кардиологических служб в частности. Для анализа этой сложной системы было проведено ранжирование 58 муниципальных образований в соответствии с величиной показателя общей смертности населения от БСК. Согласно полученным результатам, в 2008 г. межтерриториальные различия достигали 2,1 раза (от 655,0  в г. Екатеринбурге до 1375,0 на 100 000 человек  в г. Дегтярске). В дальнейшем, на основании данных ранжирования была проведена типология муниципальных образований на 3 группы: 1) с уровнем смертности от БСК до 800,0 на 100 000 человек; 2) от 800,0 до 1000,0 на 100 000, и 3) более 1000,0 на 100 000. Было установлено, что в первую из названных типологических групп вошли 11 муниципальных образований из 58 (19,0%), во вторую — 30 (51,7%), и в третью — 17 муниципальных образований (29,3%).
    Аналогичный анализ был выполнен применительно к такому показателю, как общая заболеваемость населения БСК. Согласно результатам ранжирования,  в этом случае также наблюдались значительные межмуниципальные различия, достигавшие в 2008 г. 7,5 раз (от 56,0 в г. Кировград до 419,0 на 1000 человек в Туринском районе. Типология проводилась по трем группам: 1) с уровнем общей заболеваемости БСК до 200,0 на 1000, 2) 200-300, и 3) боле 300 на 1000 человек. В первую из них в 2008 г. были отнесены 30 муниципальных образований из 58 (51,7%), во вторую — 20 (34,5%) и в третью — 8 (13,8%).
    Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что за средними по Свердловской области показателями заболеваемости БСК и смертности от них скрываются значительные различия между расположенными на ее территории муниципальными образованиями. Согласно имеющимся публикациям, такая территориальная  дифференциация является следствием влияния сложного комплекса социально-экономических, демографических факторов, а также ресурсного потенциала местных систем здравоохранения. Специалистами последняя группа рассматривается как основная в управлении общественным здоровьем. Так, Г.М.Максимова отмечает, что уровень смертности населения трудоспособного возраста на 80% определяется своевременностью, доступностью и качеством медицинской помощи [5]. По экспертному заключению В.О.Щепина и Е.А.Тишука, вклад системы здравоохранения в состояние здоровья населения составляет 30–35% [12]. Близкие оценки получены в исследованиях с использованием методов многофакторного анализа. По данным С.А.Никифорова и соавт. [7], в формировании различий между субъектами Российской Федерации по уровню смертности населения вклад здравоохранения составляет 38%.
    Исходя из этих фактов, для выяснения роли здравоохранения в формировании выявленных в Свердловской области межмуниципальных различий по уровням заболеваемости БСК и смертности от них, был проведен анализ ресурсов  региональной кардиологической службы. В 2008 г. показатель обеспеченности врачами-кардиологами в области составил 0,6 на 10000 населения, средний возраст этих специалистов был равен 44 годам,  а доля врачей,  имевших высшую и первую квалификационные категории составляла соответственно 35% и 17%. Показатель обеспеченности специализированными больничными койками был равен 5,1 на 10000 человек, что ниже среднего по России уровня (5,5 на 10000).
             Вместе с тем, распределение ресурсов кардиологической службы по территории Свердловской области было неравномерным. Врачи-кардиологи работали в 27 муниципальных образованиях из 58 (в 46,5%), а кардиологические койки имелись в 17 (29,3%). В группе территориальных образований, где врачи-кардиологи отсутствуют, проживает 948,4 тысяч человек или 22,3% от всех жителей области, в группе с уровнем обеспеченности данными специалистами до 0,25 на 10000 человек — 914,9 тысяч (21,5%), и в третьей, где данный показатель превышал уровень 0,25 на 10000 – 2397,2 тысячи (56,2%). Согласно этим данным, около четверти жителей Свердловской области не имеет доступа к специализированной кардиологической медицинской помощи.
     Аналогичный анализ был проведен и применительно к обеспеченности населения больничными койками кардиологического профиля. Было установлено, что в муниципальных образованиях, где в системах здравоохранения они отсутствуют, проживает 1376 тысяч (31,7%) от всех жителей области. Таким образом, для трети из них госпитальная специализированная помощь остается малодоступной.
    Для оценки влияния ресурсного потенциала кардиологических служб на состояние здоровья населения, было проведено сравнение показателей общей и первичной заболеваемости БСК и смертности от них в группах муниципальных образований, сформированных исходя из наличия в их системах здравоохранения врачей-кардиологов и кардиологических коек. Из данных, приведенных в таблице 1, видно, что на территориях, где врачи-кардиологи отсутствуют, уровни общей и первичной заболеваемости БСК были статистически значимо ниже, чем на тех, где эти специалисты работают. В свою очередь, уровень смертности в первой из групп муниципальных образований был стабильно и статистически выше, чем во второй. Аналогичный характер зависимости между исследуемыми показателями был отмечен также применительно к такому индикатору, как наличие больничных коек кардиологического профиля.
    Таблица 1. Заболеваемость болезнями системы кровообращения и смертность от них в зависимости от обеспеченности муниципального здравоохранения врачами-кардиологами и кардиологическими койками.
Муниципальные образования    Общая заболеваемость БСК (на 1000)    Первичная заболеваемость (на 1000)    Смертность от БСК (на 100000)
Не имеющие кардио-логов    229,1*    30,9*    980,3*
Имеющие кардиоло-гов    246,7    32,1    891,6
Не имеющие кардио-логических коек    189,6*    24,9*    942,6*
Имеющие кардиоло-гические койки    227,1    31,1    824,5
Примечание: *) статистически значимые различия по критерию Стьюдента между сравниваемыми  группами муниципальных образований

Таким образом, полученные результаты указывают на то, что наличие кардиологической службы в муниципальном здравоохранении способствует, с одной стороны, более полному выявлению заболеваний сердечно-сосудистой системы, а, с другой, более эффективному их лечению и, тем самым, меньшей смертности от БСК.
Дополнительным подтверждением такого вывода стали результаты расчета силы и характера корреляционной связи между этими показателями. Величина коэффициентов корреляции между обеспеченностью кардиологами и уровнями общей и первичной заболеваемости БСК составила +0,215 и +0,091, а с уровнями смертности от этих болезней – 0,194; между обеспеченностью кардиологическими койками и общей и первичной заболеваемостью +0,203 и +0,08, а с уровнем смертности — 0,361.
Согласно этим данным, основное влияние на уровень смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы оказывает наличие в структуре муниципальных кардиологических служб госпитального звена. Неслучайно в 2008 году в России была принята федеральная Программа по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с инфарктами миокарда и инсультами головного мозга. В 2008–2009 годах ее выполнение было начато в 24 субъектах Российской Федерации, где были созданы региональные и межмуниципальные сосудистые отделения, оснащенные современным лечебно-диагностическим оборудованием и укомплектованные прошедшим дополнительную подготовку персоналом. Результаты оценки эффективности проведенных мероприятий показали, что за восемь месяцев 2009 г. смертность от БСК в целом по стране снизилась на 4,6 %, а от ЦВБ – на 8% [2].
 Свердловская область участвует в реализации данной Программы с 2008 г., и имеющиеся данные свидетельствуют о позитивных изменениях: в частности, число случаев смерти от ИМ в регионе уменьшилось на 16,7%, а от ЦВБ – на 13,2% [11]. Таким образом уже первые результаты дают основания считать, что за счет укрепления ресурсного потенциала региональной кардиологической службы может быть повышена  доступность для населения специализированной медицинской помощи и, как следствие, обеспечено значительное снижение смертности и инвалидности от БСК.
   
ЛИТЕРАТУРА
1.    Ежегодник мировой санитарной статистики: 1984/ВОЗ.- Женева. 1986.
2.    Здравоохранение сегодня // Здравоохранение.- 2009.- №12.- С. 10-11.
3.    Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 г. (первая версия).- М., 2008.- 167 с.
4.    Кром Л.И. К вопросу о формировании контингента инвалидов // Здравоохранение РФ. - 1973.- № 2.- С.24-28.
5.    Максимова Т.М. Социальное расслоение в среде медицинских работников как проблема охраны здоровья населения // Здравоохранение РФ. – 2004. – № 3. – С. 35-38.
6.    Нестеров В.А., Якобашвили В.А. Инвалидность при сердечно-сосудистых заболеваниях как социально-гигиеническая проблема. - М.: Медицина,- 1969.- 218 с.
7.    Никифоров С.А., Денисов И.Н., Ползик Е.В. Муниципальное здравоохранение в Российской Федерации:  проблемы и перспективы развития.-  Екатеринбург, 2007.- 196 с.
8.    Превентивная кардиология: Руководство / Виноградов Н.В., Климов А.Н., Киморин А.И. и др. – М.: Медицина.- 1987.- 512 с.
9.    Россия и страны мира. 2008. Стат. сборник / Росстат.- М., 2008.- 361 с.
10.    Ростокин Ю.А. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых болезней//Экспресс-информ. ВНИИМИ. Сер. «Новости медицины и мед.техники».- М., 1982.- №4.- с.1-64.
11.    Чадова Е.А. О первых результатах реализации приоритетного национального проекта  «Здоровье» по направлению: совершенствование организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями  в медицинских учреждениях Свердловской области / Инновационные технологии в организации и экономике здравоохранения: сборник научных работ.- Екатеринбург, 2009.- 112-117.
12.    Щепин В.О., Тишук Е.А. Актуальные вопросы информатизации в здравоохранении и медицинской науке // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2005. – № 4. – С. 3-6.