|
Курский государственный медицинский университет г. Курск
Эта статья опубликована сборнике научных трудов "Проблемы и перспективы современной науки" с материалами Четвертой Международной Телеконференции "Фундаментальные науки и практика" - Том 3 - №1. - Томск - 2011.
Актуальность.
Статистические данные указывают на большую частоту возникновения основных гастроэнтерологических заболеваний, включая онкологические после оперативного лечения острого и хронического аппендицита. Воспаление червеобразного отростка отнесено в группу основных пяти заболеваний органов брюшной полости, которая определена как синдром «звездочки» (star-syndrome), с различными вариантами течения (Биличенко В.Б. и соавт. 2006).
Цель работы.
Улучшить результаты лечения больных с синдромом «звездочки» путем определения места воспаления червеобразного отростка в этой группе заболеваний, переосмысления и изменения тактики ведения больных с острым аппендицитом.
Материалы и методы.
Обследовано и пролечено 70 больных с острым аппендицитом, которые находились на лечении в хирургическом отделении Глушковской ЦРБ с период с июля 2007 по февраль 2009 года. Возраст больных колебался от 7 до 83 лет. Мужской пол наблюдали у 31 больных, женский - у 39. Сроки поступления от 4 часов до 3 суток.
Результаты.
При обследовании больных и установлении диагноза использовали комплекс стандартных клинических, инструментальных и лабораторных исследований.
При лечении больных была поставлена задача сделать попытку консервативного лечения на ранних стадиях заболевания и выполнения органосохраняющих операций при деструктивных формах. У 52 больных наблюдали симптом Кохера.
На основании ранее проведенных работ был сделан вывод, что червеобразный отросток в анатомическом и функциональном смысле особый орган, который может быть охарактеризован как «громоотвод» или «барометр» брюшной полости, что требует его сохранения.
Из 70 больных с установленным диагнозом острый аппендицит попытка консервативного лечения в течении 6 часов была проведена у 14 больных со сроком заболевания до 24 часов.
Программа лечения включала набор традиционных методов лечения, используемых в консервативном лечении острых хирургических заболеваний (зондирование желудка, очистительная клизма, криотерапия, инфузионная терапия, седативные, обезболивание и спазмолитические препараты), без применения наркотических обезболивающих и антибактериальных средств.
У 8 из 14 больных регрессировали признаки заболевания и больные не оперированы. Анализ показал, что это были больные со сроком заболевания до 6 – 12 часов. 62 больных оперированы. У 59 больных выполнена аппендэктомия. У 3 больных с деструктивными формами острого аппендицита в рыхлом инфильтрате и при выраженном спаечном процессе выполнялась аппендикостома. Во время операции культя червеобразного отростка погружалась в кисетный и Z-образный шов типично, червеобразный отросток не удалялся, опорожнялся от содержимого и дренировался полихлорвиниловой трубкой диаметром 2,5 мм, которая фиксировалась рассасывающейся нитью к отростку. Трубка оставлялась на срок до 7 дней, промывалась антибиотиками. Брюшная полость дренировалась перчаточно-трубчатым дренажом. Осложнений не наблюдали.
В течение года после аппендэктомии по поводу других основных гастроэнтерологических заболеваний пролечено 23 больных.
Заключение.
Требует дальнейшего изучения вопрос о методах консервативного лечения отдельных форм острого аппендицита, а также разработка способов органо-сохраняющих операций при остром аппендиците. Возможно изменение тактики лечения острого аппендицита улучшит течение сочетанных гастроэнтерологических заболеваний и явится профилактикой онкологических заболеваний органов брюшной полости.
Литература:
1. Биличенко В.Б., Должиков А.А., Барт И.И. и др. Синдром «звездочки» в гастроэнтерологии, подходы и уровни лечения // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. №1. С. 97.
|
Комментарии
2011-06-0620:06:11 Тема, конечно, интересна и актуальна. Тем более, что возрос скептицизм по поводу аппендэктомии при простом ОА. Да и отдалённые осложнения при этом хуже. Я и сам совсем недавно руководствовался лозунгом - "сомневаешься - оперируй". Недавно больного, поступившего через 3 суток от начала заболевания с клиникой ОА (только без лейкоцитоза) пытался лечить консервативно (инфильтрата точно не было). Но всё же через сутки взял его на лапароскопию, выполнил лап. аппендэктомию. ЧО был флегмонозно изменён, чего и ожидал, но уже без явного воспаления в виде фибрина и эксудата, выпота вообще не было. ЧО был в виде ригидной гиперемированной трубки. Думаю, что еси бы продолжил консервативную терапию, то процесс бы регрессировал.
Несколько непонятен вопрос с аппендикостомой. Уж если выполнил доступ и обнаружил деструктивный ЧО - нужно удалять. Откуда возможная связь наличия или нет ЧО с онкопатологией и другими гастроэнтерологическими заболеваниями? Есть конкретные исследования или хотя бы намётки? Статистически значимые различия? Интересно было бы об этом услышать. Наверное вопрос перспективный, но к сожалению не для нынешнего уровня медицинских знаний. Думается, что ещё долго основным методом лечения будет оперативный. Хочется пожелать авторам удачи в дальнейших исследованиях. Это потянет на академика как минимум))!.
2011-06-2308:51:32 Автор: д.м.н., проф. Биличенко В.Б.
Глубокоуважаемый коллега. Спасибо большое за внимание к нашей работе. Опыт полученный в неотложной хирургии позволил вначале разобраться с язвенной болезнью и постгастрорезекционными синдромами и показать, что постгастрорезекционная болезнь (по академику Владимиру Харитоновичу Василенко, ему сдавал пропедевтику в 1 ММИ им.И.М.Сеченова на отлично,… случайно) это новая форма язвенной болезни без язвы. Скальпель только меняет течение заболевания - оно становится неосложненным, как правило без язвы. Ничего не меняется кроме исчезновения язвенных болей или изменения их характера. Наблюдения за гастроэнтерологическими больными в больницах скорой помощи привели к заключению, о пяти взаимосвязанных заболеваниях - и различных генетически запрограмарованных вариантах их течения. При этом червеобразный отросток охарактеризован как громоотвод - он создан природой для того чтобы не было острых заболеваний верхнего этажа брюшной полости, которые природой, без скальпеля почти не лечаться, а с отростком природа справляется или через инфильтрат или абсцесс и последующим формированием свищей. Без изучения нарушений дуоденальной проходимости это понять и принять сложно. Но в КГМУ мы их изучали на протяжении 20 лет, продолжая направление заложенное в Харькове и Ленинграде академиком Владимиром Николаевичем Шамовым, продолженное профессором Яковом Давыдовичем Витебским (ездил учился в 1991).Мы поняли что они в основном функциональные. Стресс и спазм сфинктеров верхнего отдела ЖКТ ( сфинктеры ДПК по Ф.Ф.Саксу и В.Ф.Байтингеру). Есть дуоденальные аритмии и блокады при их соотношении 4:1. Применяли инфузионную интрадуоденальную терапию разработанную в Днепропетровском НИИ гасттроэнтерологии (проф.Рафес и Мельниченко- тоже ездил и учился) и восстанавливали дуодельный гормональный дисбаланс, как проявление дуоденальной гормональной недостаточногсти (по академику Уголеву Александру Михайловичу).
Поэтому когда судьба забросила в район, вернее сам себя забросил, и навалилась вся неотложная хирургия и травматология с детьми и стариками, то на эти отростки смотреть не хотелось. Было время уделить им внимание на дежурствах. Никтро тебя не торопит. Ты у постели больного и думаешь. И хватило смелости сначало вести консервативно, как правило при ранних сроках поступления (до 10-12часов) и в запасе у нас с вами около 24-26-28 часов с момента заболевания когда наступает перфорация.То есть у нас есть еще 10-12 часов. Ну поступил отросток вечером. Ну и бог с ним. Первое, как в детской клинике у Долецкого Станислава Яковлевича - был у него в кружке и работал санитаром в Русаковке, очистительная клизма. Второе - пузырь со льдом - криотерапия. Третье - мозг - реланиум. Четвертое - инфузионная терапия - глюкозо-новокаиновая, поляризующая - как говоряд детские реаниматологи - калиевый подпор, спазмолитики и опять мозги - пирацетам, витамины - вообщем ваше искусство. Сестры как солдаты вначале боялись потом выполняли строго и еще консультировали как лучше. Но контроль тотальный. Плохо идут старики и диабетики - сдесь показания ограничены.
Органосохраняющие операции. Вопрос сложный. Что в пользу их. Когда вы оперируете отросток под местной анестезией (а это было в советское время - сейчас разучились) то там в операции есть момент обработки брыжейки, когда усиливаестся боль и неотбходима дополнительная анестезия. Это и есть момент истины - мы нарушаем порог дозволенности, который установлен природой.
Природа же сохраняет нам поджелудочную железу в большинстве случаев. Когда к вам поступает панкреатит(панкреонекроз) вы же не делаете панкреатэктомию. Природа умница спрятала от нас этот орган, зная агрессию и безумие человека. И надо лечить "по панкреатиту". Отечный - консервативно, Очаговый -трубочки, Тотально-субтотальный - абдоминизация, или панкреатодуоденальная резекция описанная у Литмана. Но кто возмется смелости сейчас и кто готов в клинике.
А когда у тебя в палате еще и переломы, то эти отростки кажутся смехотворными. Срастить перелом особенно большеберцовой кости сложнее в 10 раз. И тогда ты опять едешь в Курган в клинику Илизарова и думаешь, как использовать аппараты Илизарова в гастроэнтерологии. Потом божественная кисть и пятигранная призма. И необходимость освоения микрохиругией, и желание поехать в Томск на кафедру к Байтингеру Владимиру Федоровичу. И вечный поиск. Думать и только думать. Пишите, давайте планировать научную работу в Курске, Белгороде, Орле, Воронеже. Вы откуда.
С Уважением, д.м.н.профессор Биличенко В.Б.