|
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
Разработка и внедрение в практику новых современных стоматологических технологий (фарфор, металлокерамика, бескаркасная керамика, «Рокатек », «Каптек», «Арт-гласс», «Таргис-Ветрис», съемные протезы с замковыми (аттачмены) креплениями др.) ведет за собой закономерное повышение спроса на зубные конструкции из данных материалов. Их достоинства очевидны – высокий эстетический эффект, функциональная оптимальность, долговечность, биологическая совместимость с органами и тканями полости рта. Преимущества перечисленных протезов «покупаются» ценой материалоемкости и высокотехнологичности производства, их значительной финансовой стоимостью.
Искусство врача-ортопеда определяется врачебной тактикой и оперативной техникой. При протезировании несъемными конструкциями следует выделить несколько последовательных ключевых аспектов:
1. Определение плана лечения
2. Выбор конструкции зубного протеза.
3. Согласование материала протеза.
4. Подготовка полости рта к протезированию.
5. Соблюдение этапов протезирования.
При поверхностном обследовании пациентов, без детального и тщательного анализа данных клинических, рентгенологических и специальных методов обследования подчас неоправданно удаляются зубы и корни зубов, которые можно сохранить при правильном комплексном подходе к лечению. Грубой ошибкой является и наоборот неоправданное сохранение разрушенных и плохо вылеченных зубов и корней зубов.
Выбирая конструкцию зубных протезов, грубую ошибку допускают врачи, неправильно интерпретируя показания, не учитывая состояния опорных зубов и зубов антагонистов, величину дефектов зубных рядов и их топографию.
Зачастую, идя на поводу у пациентов, врач соглашается изготовить протезы, когда для этого нет достаточных показаний.
Чаще всего ошибки и осложнения встречаются при протезировании металлокерамическими протезами. Ортопедическое лечение металлокерамическими протезами состоит из нескольких последовательных клинических этапов:
1. Обследование больного, составление плана лечения, выбор конструкции протеза.
2. Подготовка зубочелюстно-лицевой системы к протезированию.
3. Препарирование твердых тканей зуба.
4. Получение слепков.
5. Определение и фиксация центральной окклюзии, определение цвета.
6. Припасовка протеза.
7. Фиксация протеза и рекомендации по уходу за ним.
Следует отметить, что каждый из перечисленных этапов требует очень тщательного соблюдения тактических приемов и правил манипуляционной и оперативной техники.
Нередко даже опытные врачи совершают ошибки на любом из этапов. На этапе препарирования твердых тканей зубов, включающих три важных аспекта (адекватное обезболивание, собственно препарирование, биологическая защита), для профилактики возможных осложнений, с точки зрения врачебной тактики, необходимо строго соблюдать этапы препарирования твердых тканей, оптимальные размеры и форму культи препарированного зуба (так при переходе от первично параллельной препаровки к препаровке с шестиградусным конусом теряется около 50% ретенции, а при изменении от пятиградусного до двадцатиградусного конуса остается 25% ретенции), использовать хорошо центрированный режущий алмазный инструмент требуемой формы, величины и конфигурации, хорошо отрегулированные наконечники, Кроме того необходимо предусмотреть оптимальные скоростные режимы препарирования, обеспечить адекватное принудительное воздушно капельное охлаждение зон соприкосновения режущего инструмента с твердыми тканями (от 50 до 120 мл/мин).
Врачебные погрешности в технике препарирования и тактические промахи на этапах протезирования могут приводить к различным осложнениям. Наиболее частые осложнения, встречающиеся в повседневной стоматологической практике:
1. Травма пришеечной зоны десны во время оперативного вмешательства на твердых тканях зуба.
2. Пришеечный гингивит из-за толстого края искусственной коронки.
3. Травма или пролежень межзубного десневого сосочка при спаянных или цельнолитых рядом стоящих коронках.
4.Отсутствие или недостаточное промывное пространство у мостовидных протезов.
5.Нарушение фиксации коронок при чрезмерной конусности или недостаточной высоте культи.
6.Недостаточное окклюзионное пространство для слоя керамики.
7.Вторичный кариес из-за коронок неплотно охватывающих шейку зуба, ошибок во время антисептической обработки культи зуба.
8.Ожог пульпы препарируемого зуба из-за нарушения техники оперативного вмешательства на твердых тканях.
9.Травматический пульпит из-за глубокого и грубого препарирования зуба.
Врачебной технической погрешностью является фиксация готовых протезов густым или жидким цементом при нарушении технологии его замешивания.
Особое место в многообразии осложнений – занимают сколы керамического покрытия по режущему краю или бугров по жевательной поверхности протезов. Сколы керамики в пределах покрытия являются характерными врачебными ошибками. Как пример такой ошибки – чрезмерная конусная препаровка, когда развивается внутреннее напряжение за счет заклинивания. Коронка действует с силой на культю даже тогда, когда между ними находится цемент. Облицовочный материал устойчив на сжатие, но не устойчив на натяжение. Внутреннее напряжение заклинивания, направленное на расширение металлической субструктуры, вызывает в керамической облицовке трещины и сколы. Сколы покрытия с оголением металла и отслоением оксидной пленки, как правило, являются следствием погрешностей в работе зубного техника или результатом несовместимости материалов керамического покрытия и металлического сплава.
Следует сказать несколько слов о совместной работе врача и зубным техником. Важным звеном при изготовлении любого протеза является тесный контакт между лабораторией и стоматологом. Только во время дискуссии можно прийти к правильному решению, цель которого – бесперебойный рабочий процесс между стоматологом и зубным техником на
благо пациента.
Контакт между лабораторией и стоматологом необходим для общей согласованности в работе и характеризуется такими психологическими моментами, как:
- радость и огорчение;
- раздражение и невозмутимость;
- желание ссориться и готовность к прими
рению.
Все это является неотъемлемой частью для слаженной работы и не должно вести к попыткам движения в разных направлениях.
По мнению Копейкина следует четко разграничивать ошибки, допущенные при лечении, и осложнения в процессе и после лечения, не связанные с врачебными ошибками.
К врачебным ошибкам следует относить непреднамеренные действия врача, которые могли нанести или невольно нанесли больному устранимый ущерб. Особого отношения требуют ошибки, допущенные в процессе протезирования и своевременно не исправленные.
Проведенный анализ конфликтных ситуаций стоматологическом приеме показал, что около 75% из их числа связаны именно с изготовлением дорогостоящих конструкций. При детальном рассмотрении каждой конкретной ситуации, все жалобы пациентов нами условно разделены на абсолютные (причины – несомненно врачебные ошибки) и относительные, связанные с неудовлетворенностью цветом искусственных зубов, длительным периодом адаптации к съемным конструкциям, несоответствием ожидаемого и конечного результата протезирования, необоснованности финансовой стоимости лечения и др. Соотношение абсолютных и относительных жалоб составляло 3 : 1. Показатель относительных жалоб заслуживает, тем не менее, серьезного внимания.
При дополнительном разборе конфликтных ситуаций, условно отнесенной ко второй группе, сделан вывод о том, что основная причина их возникновения недооценка психологического аспекта в работе стоматолога – ортопеда. Дело, вероятно, в том, что некорректно сформулированная реклама протезирования современными материалами, оперирующая фразами: «живая керамика», «натуральная и естественная красота и белизна зубов», «самые долговечные протезы» - сформировали у пациента ошибочное мнение, что в зубном протезировании найдена панацея и все естественно возникающие сложности при протезировании дорогостоящими конструкциями воспринимаются ими драматично.
Путь решения проблемы представляется следующим. С учетом всех личностных и индивидуальных качеств больного, врач должен корректно, тактично и доступно объяснить пациенту, что любой вид современного ортопедического лечения, при всех своих положительных качествах, является, прежде всего, протезированием, а любой протез – искусственный аппарат, максимально восстанавливающий свойства утраченного органа, и никогда в полной мере не заменяет анатомического образования, имеющегося с рождения. На всех клинических этапах лечения необходимо контролировать процесс восприятия пациентом врачебных манипуляций и их правильную оценку, заранее предупреждать обо всех возможных ситуациях и реакция организма, особенно у протезирующихся первый раз. Больной должен знать о предстоящем периоде адаптации, правилах ухода за протезом и его использовании. Необходимо, также, акцентировать внимание больного на интимности зубного протезирования и нецелесообразности демонстрации протезов коллегам по работе, соседям. Врач должен избегать употребления профессиональных терминов, управлять впечатлениями больного и укреплять в его сознании выводы о качестве лечения, его необходимости, оправданности и целесообразности затрат.
Стоматологическая практика показывает, что успех лечения зависит не только от степени сложности манипуляций и квалификации стоматолога, но и от психоэмоционального настроя пациента, умения врача индивидуально подойти к больному, положительно воздействовать на его психоэмоциональную сферу в процессе лечения. Необходимо признать, что общие принципы психологии и этики в случае протезирования металлокерамикой имеют свои особенности. Прежде всего они определяются высокотехнологичностью и значительной финансовой стоимостью данного вида протеза.
Только скурпулезное соблюдение нормативов технологий клинико-лабораторных этапов изготовления несъемных конструкций зубных протезов, критический подход к врачебным ошибкам, повышение квалификации врачей-ортопедов позволит добиться высоких результатов в протезировании, снизить количество повторных обращений пациентов, повысить качество зубного протезирования.
|
