Пермская государственная медицинская академия, г. Пермь

Среди неотложных состояний в торакальной хирургии неспецифический спонтанный пневмоторакс (НСП) составляет большой удельный вес (49,3 %), поэтому спонтанный пневмоторакс (СП) остается одной из важных проблем торакальной хирургии. СП чаще развивается у лиц в молодом трудоспособном возрасте – 66 %. Количество рецидивов СП при различных способах лечения составляет 26,4–50,3 %. Основная причина возникновения СП является буллезная эмфизема легких (БЭЛ) – 81,6 %. Прогрессирование проявлений БЭЛ по клиническим данным отмечается в пожилом возрасте. Поэтому изучение причин формирования БЭЛ, способствующих развитию СП и его рецидивов, у пациентов в молодом возрасте представляется актуальным.
Мы провели анализ лечения 424 больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом, поступивших в отделение торакальной хирургии ГКБ № 4 в период с 1997 по июль 2005 г. Из них выделили группу пациентов – 97 (22,8 %), которым была выполнена атипичная резекция буллезного легкого (АРЛ) эндоскопическим или открытым доступом. Из них 88 мужчин (90,5 %), 9 женщин (9,5 %); в возрасте от 15 до 68 лет. Большинство пациентов были лица молодого возраста (66 %). Из них пневмоторакс был справа у 69,8 % (68) пациентов, слева – 28,2 % (28) и у 1 % (1) – двухсторонний. По типам БЭЛ, определяемым при выполнении видеоторакоскопии, больные распределись в следующем порядке: с I типом – 36 (37,2 %), со II типом – 23 (23,3 %), с III – 18 (18,6 %) и с IV – 20 (20,9 %).
С целью герметизации легкого всем больным при поступлении в стационар выполнялась торакоскопия. 97 пациентам с атипичной резекцией буллезного легкого ранее было выполнено 189 торакоскопий и применено 322 лечебных манипуляций по 8 методикам, тем не менее в различные сроки возникала необходимость герметизации легкого путем атипичной резекции. Наиболее часто для герметизации легкого использовали методики диатермокоагуляции и наложение петли Редера. Манипуляции выполняли с учетом выраженности БЭЛ [2, 3]. При первом эпизоде пневмоторакса, когда выявляли буллы 1–2-го типа, операцию производили под местной анестезией. Герметизацию легкого выполняли путем диатермокоагуляции или химическим коагуляцией [1, 2, 3]. Показаниями к повторной торакоскопии были отсутствие герметичности легкого и сохранение пневмоторакса по рентгенологическим признакам в течение 4–5 суток, также показаниями были рецидивы СП. В этих случаях герметизация легкого осуществлялась лигированием буллы легкого, где имелся дефект стенки, прошиванием дефекта легкого, резекцией измененной ткани легкого [2, 3, 5]. Таким образом, выполнять всем больным атипичную резекцию легкого при первом эпизоде СП считали нецелесообразным.
Больных подразделили на группы по срокам выполнения операции: резекция буллезного легкого выполнена по поводу первого эпизода пневмоторакса при негерметичности легкого после предыдущей торакоскопии – 54 (55,6 %); больные с повторным эпизодом пневмоторакса, возникшим в стационаре после удаления дренажа, – 11 (11,1 %); вмешательства произведены по поводу рецидивного спонтанного пневмоторакса – 32 (33,3 %).
При анализе гистологического материала резецированных участков легких пациентов 15–68 лет отмечали, что в 61,9 % (60) случаев БЭЛ развивалась на фоне врожденного порока развития бронхиального дерева [4], который выражался в фиброзно-мышечной дисплазии, характеризующейся частичным или полным отсутствием мышечного слоя, базальной мембраны бронхиол. При микроскопии гистологических препаратов атипично резецированной легочной ткани пациентов данной группы отмечали, что микроскопические изменения имели очень яркий, но локальный характер. У всех больных выявляли очаговую эмфизему, сосуды венозного и артериального типов с умеренной или с более выраженной гипертрофией мышечного слоя, бронхиолы с гипертрофией гладкомышечных пучков разной степени выраженности. Одновременно также наблюдали гипертрофированные бронхиолы с присоединившимся частичным или полным фиброзом стенки, фокусы перибронхиального и периваскулярного фиброза, захватывающие от 2–4 до 5–6 сосудов и бронхиол.
У 38,1 % (37) пациентов по данным гистологического исследования БЭЛ развивается на фоне хронического бронхита, который выражался пролиферацией эпителия, полипозными разрастаниями внутренней оболочки, слизистым содержимым в просвете бронхиол, воспалительной инфильтрацией стенок бронхиол. Возраст данных пациентов колеблется от 35 до 68 лет. У больных с ХОБЛ при гистологическом исследовании наблюдали патологические процессы распространенного характера – диффузную эмфизему, на фоне которой появлялись пузырьки более 0,2 мм, диффузное расширение бронхиол, характеризующееся относительной однородностью патологических изменений в стенке, большей выраженностью в верхних отделах и в меньшей степени в нижних – функциональное расширение, дистрофия, фиброз.
Сопоставляя результаты гистологических изменений резецировнных участков легких с временным промежутком выполнения атипичной резекции буллезного легкого, при неэффективности герметизации легкого другими способами, мы выявили некоторые закономерности. При врожденном пороке развития легкого АРЛ в большинстве случаев выполняли при первом эпизоде СП или в ранние сроки после первого эпизода СП. При БЭЛ на фоне ХОБЛ АРЛ выполняли чаще всего в отдаленные сроки после первого эпизода СП.
Таким образом, в формировании БЭЛ решающее значение имеют врожденные и приобретенные патологические изменения бронхиол и артерий. При развитии БЭЛ на фоне врожденного порока развития бронхов у пациентов с невыраженными буллезными изменениями отмечается высокий риск рецидива в ранние сроки после первого эпизода СП, а у больных с ХОБЛ в более отдаленные. Это отражает прогрессирование ХОБЛ.

Список литературы:
1. Макаров, А. В. Опыт лечения спонтанного пневмоторакса / А. В. Макаров, В. Г. Гетьман, Р. И. Верещако // Грудная и сердечно-сосуд. хирургия. – 1994. – № 1. – С. 48–50
2. Оперативная видеоторакоскопия при спонтанном пневмотораксе / В. Н. Перепелицын, А. С. Нагаев. – Пермь : ГУЗ, 2004. – 164 с.
3. Нагаев, А. С. Тактика видеоторакоскопического лечения спонтанного пневмоторакса / А. С. Нагаев // Эндоскопическая хирургия – 1997. – № 1. – С. 78–79.
4. Павлунин, А. В. Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения редких пороков развития легких / А .В. Павлунин // Вестн. хирургии. – 1992. – № 5. – С. 263–269.
5. Connolly, J. E., Wilson A. The Current Status of Surgery for Bullous Emphysema / J.E.Connolly, A. Wilson // J. thorac. cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 97, № 3. – P. 351–361.