Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра патофизиологии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции     

Актуальность. В настоящее время основной причиной смертности населения являются сердечно-сосудистые заболевания, среди которых лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Эффективным методом лечения коронарной патологии служит хирургическая реваскуляризация миокарда, позволяющая восстановить кровоток в сосудах сердца, облегчить проявления стенокардии и улучшить качество жизни больных. Наиболее частым вариантом хирургической коррекции венечного русла является коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения (ИК), которое обеспечивает неподвижность сердца и дает возможность оперативного действия. Однако экстракорпоральная перфузия инициирует разрушение клеток крови и, прежде всего, эритроцитов. Массивный интраоперационный гемолиз играет важную роль в формировании ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных с ИК.

Цель. Оценить влияние агрегации эритроцитов на выраженность гемолитических реакций у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

Материал и методы. В исследование вошли 26 пациентов в возрасте от 48 до 63 лет, страдающих ИБС и перенесших операцию коронарного шунтирования с использованием ИК, средняя продолжительность ИК составила 120,61±14,90 мин, ишемии миокарда – 83,72±15,13 мин. В зависимости от степени гемолитических реакций после операции пациенты были распределены на 2 подгруппы: 18 пациентов с умеренной гемоглобинемией (свободный гемоглобин менее 40 мг/дл) и 8 пациентов – с выраженной гемоглобинемией (свободный гемоглобин более 40 мг/дл). Концентрация свободного гемоглобина в плазме крови 40 мг/дл была выбрана в качестве критерия распределения больных на группы, так как свыше этого уровня наблюдается клиническая манифестация гемолитических реакций, в первую очередь, в виде желтухи. Больные были сопоставимы по тяжести ИБС, длительности ИК и ишемии миокарда, объему кровопотери. Контрольную группу составили 10 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными пациентами, не страдающих патологией кардиоваскулярной системы и заболеваниями других органов в стадии обострения. Материалом исследования служила гепаринизированная венозная кровь. Агрегацию эритроцитов оценивали микроскопически, путем дифференциального подсчета числа свободных эритроцитов, взвешенных в физиологическом растворе (агрегация отсутствует) и в плазме крови (агрегация отмечается) с последующим вычислением коэффициента агрегации и среднего количества эритроцитов, включенных в агрегат.  Концентрацию свободного гемоглобина в плазме крови определяли бензидиновым методом, концентрацию фибриногена – коагулометрическим способом по Клаусу. Исследования выполняли до операции и непосредственно после нее.

Результаты. Анализ результатов показал, что у пациентов обеих групп исследования до операции отмечался высокий уровень гемоглобинемии (11,87±1,29 мг/дл). После ИК концентрация свободного гемоглобина еще более возрастала: при умеренном гемолизе в 2,1 раза (р<0,01), при выраженном – более чем в 5 раз (р<0,001). Коэффициент агрегации эритроцитов в дооперационном периоде у пациентов с умеренной гемоглобинемией составил 0,49±0,04, среднее количество клеток в агрегате 6,17±0,84, что соответствовало контрольным значениям. Развитие выраженного гемолиза было ассоциировано с достоверно более высоким (по сравнению с нормой и альтернативной группой больных) коэффициентом агрегации эритроцитов (0,73±0,06) и большей численностью клеток в составе агрегата (12,10±0,97) до операции. После хирургического вмешательства в обеих группах исследования отмечалось превышение коэффициента агрегации эритроцитов почти в 1,5 раза по сравнению с нормой, при этом количество эритроцитов в агрегате проявляло лишь аналогичную тенденцию. Известно, что одной из причин усиления агрегации эритроцитов является повышенное содержание фибриногена в плазме крови. Действительно, в дооперационном периоде мы выявили высокое содержания фибриногена у пациентов с выраженной постперфузионной гемоглобинемией, в отличие от больных с умеренным гемолизом. Это может быть обусловлено большей площадью  атеросклеротического поражения сосудов и/или нарушением функционального состояния печени. По всей видимости, крупные конгломераты эритроцитов у больных с выраженным гемолизом менее устойчивы к действию ИК, так как лишены деформируемости – активного свойства клеток, присущего отдельным эритроцитам, но не их агрегатам, поскольку процесс морфологической трансформации эритроцитов реализуется за счет активации цитоскелета клетки и является энергозатратным.

Выводы.

1. Уровень гемолиза у кардиохирургических больных после операций в условиях искусственного кровообращения варьирует: у 69% пациентов формируется умеренный гемолиз, у 31% – выраженный.

2. Повышение агрегационной способности эритроцитов до операции способствует более выраженному гемолизу после экстракорпорального кровообращения.