Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра акушерства и гинекологии, кафедра эндокринологии

Аналоги гонадолиберина пролонгированного действия являются в настоящее время наиболее эффективным средством лечения преждевременного полового развития [1, 2 ,3] и разрешены к применению в отечественной педиатрической практике. Показанием для терапии является истинное гонадотропинзависимое половое созревание. Механизм действия основан на снижении чувствительности гипофиза к гонадолиберину и торможении патологически повышенной секреции гонадотропинов у больных ППР. Это приводит к регрессу половых признаков и улучшению прогноза окончательного роста.
Одним из оригинальных аналогов гонадолиберина является диферелин 3,75 мг для внутримышечных инъекций. По данным литературы, опыта по применению препарата в детской эндокринологии недостаточно [3]. Однако, отмечаются такие эффекты лечения, как возвращение концентрации гормонов к «препубертатному уровню», снижение темпа роста ребенка, замедление созревания скелета и половых признаков, более уравновешенное поведение.
Под нашим наблюдением находится шесть девочек в возрасте от 5,5 до 11 лет с манифестацией ППР от одного года до пяти лет. Продолжительность лечения диферелином составляет 1-7 лет. Клиническая картина заболевания типична для истинного преждевременного полового развития: несвоевременный скачок роста, увеличение молочных желез, появление полового оволосения, признаки эстрогенизации наружных половых органов (неполная форма ППР) и наступление менархе (полная форма ППР).
При дополнительном обследовании пациентов нами обнаружен несоответствующий возрасту девочек уровень эстрадиола, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, а также цитологическая реакция влагалищного мазка 3 или 3-4 типа. Ультразвуковое исследование органов малого таза выявляет увеличение матки и яичников с опережением на 3-4 года, появление М-эхо.
Важное значение при ППР имеет определение костного возраста ребенка, Обращается внимание на соответствие костного возраста и темпы созревания скелета. У всех наблюдаемых нами девочек обнаруживалось опережение костного возраста и созревания скелета на 2-4-8 лет, что явилось главным показанием для назначения диферелина. Все девочки с ППР прошли обследование с помощью магнитно-резонансной томографии, что позволило исключить опухолевую форму ППР.
Схема лечения диферелином: детям весом менее 30 кг проводилась одна внутримышечная инъекция (1/2 ампулы) каждые 28 дней, детям весом более 30 кг (1 ампула) каждые 28 дней. Продолжительность лечения к настоящему времени от 1 года до 7 лет. Контроль лечения осуществляется каждые 3-6-12 месяцев с помощью следующих методов: исследование гормонов в сыворотке крови, УЗИ органов малого таза, определение костного возраста.
На фоне лечения диферелином у всех девочек с ППР отмечался регресс вторичных половых признаков, снижение скорости роста и прогрессирования костного возраста, нормализация уровня гонадотропных гормонов, уменьшение базального уровня эстрадиола.
Клинический случай длительного применения диферелина с 4-летнего возраста до11 лет заслуживает особого внимания. У девочки Оксаны первый признак ППР-рост молочных желез появился в 1 год. К четырем годам половое развитие достигло уровня 12 лет, в том числе пришла первая менструация. Костный возраст также соответствовал 12,5 годам, отмечалось опережение физического развития. Содержание ФСГ в сыворотке крови составило 2,3 ЕД/л, ЛГ - 3,5 ЕД/л, Э2 – 230,0 пмоль/л. В течение полугода применялся препарат Провера по 40 мг 3 раза в неделю, однако на фоне такого лечения наступила вторая менструация. В связи с этим с июня 2002 года назначены инъекции диферелина 3,75 мг один раз в месяц до возраста естественного пубертата (до 8 лет). На фоне лечения диферелином наряду с положительными эффектами наблюдались признаки гипоталамического синдрома легкой степени (увеличение массы тела, появление стрий на передней брюшной стенке, снижение толерантности к глюкозе).
Через 5 лет лечения аналогом гонадолиберина рост девочки составил 142 см (+39 см), костный возраст не прогрессировал, менструаций не было. Однако сохранялось опережение развития матки и яичников, недостаточная регрессия молочных желез, повышенная концентрация ФСГ и ЛГ в сыворотке крови. Учитывая хорошую переносимость препарата, отсутствие серьезных побочных симптомов, решено продолжить терапию диферелином в прежнем режиме.
К 11 годам рост ребенка составил 153 см. Поведение и интеллект соответствуют хронологическому возрасту. Костный возраст 12,5 лет, содержание ФСГ и ЛГ меньше 0,5 ЕД/л. Лечение диферелином прекращено. Наблюдение за здоровьем девочки продолжается.
Таким образом, лечение диферелином девочек с истинным ППР неопухолевого генеза вызывает регресс половых признаков, снижает скорость роста и прогрессирование костного возраста, нормализирует базальный уровень гонадотропинов и эстрадиола. Среди нежелательных явлений терапии аналогом гонадолиберина отмечается увеличение массы тела, нарушение толерантности к глюкозе, появление стрий.

Список литературы:
1. Руководство по гинекологии детей и подростков. Под ред. В.И. Кулакова, Е. А.Богдановой.- М.: Триада - Х, 2005.
2. Дедов, И. И. Семичева, Т. В. Петеркова, В. А. Половое развитие детей: норма и патология / И. И. Дедов, Т. В. Семичева, В. А. Петеркова. - Москва, 2002.
3. Детская и подростковая гинекология: Пер. с англ. / Под ред. А. С. Гарден. - М.: Медицина, 2001.