Научный руководитель: д-р мед. наук А.Н. Липин
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Эта работа была опубликована в cборнике материалов I Всероссийской научной студенческой конференции с международным участием «МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ», под редакцией проф., д-ра мед. наук С.И. Карася (г. Томск, 10-11 ноября 2011 года). 

Актуальность. Имеется значительное количество работ, свидетельствующих о важной роли иммунологических сдвигов в патогенезе гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. В то же время развитие методов иммунодиагностики и появление новых им-мунотропных препаратов позволяют не только обеспечить раннее выявление соответствующих нарушений, уровень дефекта в иммунной системе, но и проводить своевременную, направленную терапию этих расстройств.
Неспособность организма к локализации инфекции и адекватному выведению токсинов вследствие патогенетических особенностей сахарного диабета увеличивает в несколько раз вероятность летального исхода у этих больных [1-4]. Это послужило основанием для изучения им-мунореактивности в раннем послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом в фазе декомпенсации с синдромом диабетической стопы.

Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

Материал и методы. Обследовано и пролечено 108 больных сахарным диабетом 2 типа с гнойно-некротическими осложненями синдрома диабетической стопы, из них 75 (70%) женщин и 33 (30%) мужчин. Средний возраст больных 62,0±4,0 г. Длительность заболевания сахар
ным диабетом составляла от 5 до 29 лет.
Иммунотропная терапия (сверх базового лечения) проводилась 38 пациентам с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабети
ческой стопы, которые получали в комплексе терапевтических мероприятий Глутоксим.
Оставшиеся 70 пациентов, получали базовое лечение, включающее оперативное и консервативное лечение без использования иммуно-коррегирующих лекарственных средств, и составили контрольную группу. Базовое лечение было единым для всех групп и соответствовало приказу МЗ РФ от 20 ноября 2006 г. № 767 «Стандарт медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы (при оказании специализированной помощи)». Кроме собственно СД, пациенты также страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая ише-мическая болезнь сердца, инфаркты миокарда в анамнезе, нарушения ритма, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, гипр-тоническая болезнь, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей) в 89,5% наблюдений, церебро-васкулярной болезнью (60,3%), диабетическими нефропатиями, ретинопатиями и нейропатия-ми в 64,1%, 85,1% и 88,8% случаях соответственно

Результаты и обсуждение. В состоянии иммунного статуса нами были выявлены следующие особенности, характерные для данной патологии: снижено число лимфоцитов всех популяций. Выявлена сниженная лимфокиновая функция обеих Т-субпопуляций. В 85% случаев в клеточном звене отмечается сдвиг вправо ИРИ за счет дефицита числа Т-цитотоксичных (CD8+) лимфоцитов. В 15% наблюдается сдвиг ИРИ влево за счет избытка Т-цитотоксических лимфоцитов на фоне дефицита В-лимфоцитов. В единичных случаях выявляется усиление активности звена естественных киллеров на фоне снижения резервов лимфоки-новой функции и недостаточной эффективности нейтрофильного фагоцитоза. Снижена защита эффекторных цитотоксических клеток. В фагоцитозе ослаблена кислород-зависимая функция процессов фагоцитарного переваривания; фагоцитарное переваривание замедлено. Выявлена повышенная активность выработки кислородных радикалов. Гуморальный ответ напряжен: повышено количество антител IgG и IgA. Распад и элиминация иммунных комплексов в большинстве случаев оказались неэффективны.
В частности, у больных отмечалась относительная и абсолютная лимфопения 18,78±1,62% и 1430,3±112,0 в мкл соответственно. Снижение количества лимфоцитов, очевидно, было связано с преимущественным уменьшением количества клеток, имеющих фенотип CD3+, относительное количество которых составило 67,38±3,2%, а абсолютные значения соответствовали 785,0±76,0 в мкл. Кроме того, нами зафиксировано также и снижение относительного до 25,86±0,5% и абсолютного до 461,0±45,3 в мкл количества Т-хелперов.
Применение глутоксима в комплексной терапии пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы при сахарном диабете позволило получить следующие результаты. Количество пациентов с проявлениями синдрома системного воспалительного ответа снизилось до 15% (исходно составляло 40%). Компенсации сахарного диабета удалось достичь у 75% больных (исходно 23%).
У пациентов этой группы, очищение раны наступило в среднем на 13,0±2,4 день, гранулирования раны удалось добиться у 70% пациентов, которое наступило, в среднем, на 24,0±3,1 день; полная эпителизация раны достигнута у 72% пациентов в среднем за 33±8 дней. Осложнения течения раневого процесса выявлены у 20% больных. Рецидивы гнойно-некротического процесса произошли у 28%. Малых ампутаций на стопе выполнено 66%. Средние сроки госпитализации пациентов этой группы составили 36±4 дней.
На фоне иммунотропного лечения глутоксимом благоприятное клиническое течение сопровождалось положительной динамикой и иммунологических показателей.
После завершения курса отмечалось достоверное увеличение относительного количества лимфоцитов с 18,3±3,1% до 25,51±4,93% , а абсолютных показателей до 2000±373 в мкл. (исходно 1300,0±321,0), преимущественно за счет клеток, имеющих фенотип СD3+, значения которых возросли с 703,0±65,2 до 1503,93±96,8 в мкл. Кроме того, отмечался рост абсолютного числа CD4+ лимфоцитов с 379,0±98,1 в мкл. до 803,5±54,2 в мкл., а также значений СD8± клеток, количество которых увеличилось с 349±56 до 742,9±45,2 в мкл. Следует отметить, что дополнительно нами было отмечено снижение относительного числа В лимфоцитов: с 14,86±4,3% до 8,8±1,17% .
Не выявлено достоверной разницы и в оценке количества натуральных киллеров, однако вывлено снижение уровня клеток, экспресси-рующих рецептор к IL-2 (CD25+), а также снижение (хотя и не достоверное) CD95 - маркера готовности лимфоцитов к запуску активационного апоптоза.
Учитывая механизм действия глутоксима сложно было ожидать его воздействия на фагоцитарное звено. Так и получилось, каких-либо значимых изменений в этих звеньях отмечено не было.
Исследование уровня иммуноглобулинов сыворотки крови пациентов первой группы показало, что по окончании курса терапии отмечалось достоверное снижение значения Ig G c 21,31±2,1 мг/мл до 13,92±3,4 мг/мл и увеличение Ig A с 0,4±0,3 мг/мл до 3,04±0,67 мг/мл, IgM c 0,9±0,02 мг/мл до 1,8±0,2 мг/мл. С удивлением для себя мы обнаружили достаточно высокий исходный уровень !дЕ (173,04±175,1) с низкой плотностью распределения. Хотя в конце исследования уровень достоверно упал до 108,41±121,64 в мкл.
Одним из главных эффектов глутоксима оказалось достоверное индуцирование наработки естественных интерферонов (а и у) и снижение до 0 фактора некроза опухоли (а-TNF), который, как известно, является многофункциональным провоспалительным цитокином.
Также изменились и показатели клинического анализа крови.
Достоверно снизился уровень лейкоцитов с 12,29±4,37 до 7,21±0,41 в мкл и повысился уровень гемоглобина с 116,19±2,17 до 122,60±3,23 в мкл. Динамика данных показателей не может быть связана исключительно с действием препарата, однако темпы снижения лейкоцитоза и коррекции анемии превосходят таковые в контрольной группе.

Выводы. У пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы имеются клинические признаки вторичной иммунной недостаточности, которые характеризуются вялым течением воспалительного процесса, длительно сохраняющимися проявлениями полиорганной недостаточности; слабо выраженными проявлениями синдрома системного воспалительного ответа. Клинические признаки вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы сопровождаются изменениями лабораторных иммунологических показателей: наличием относительной и абсолютной лимфопении; снижением относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, субпопуляции CD4+ лимфоцитов, а также показателей фагоцитоза.
Включение в программу комплексного лечения больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим осложнениями синдрома диабетической стопы иммунокорригирующих препаратов способствует более благоприятному течению воспалительного процесса, снижению частоты «высоких» ампутаций и сокращению сроков лечения.

Список литературы:

1.    Егоренков, М.В. Иммунокоррекция при хирургическом лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы: дис. ... канд. мед. наук / М.В. Егоренков. - СПб., 2002. - 134 с.
2.    Коган А.Х. Фагоцитзависимые кислородно-свободнорадикальные механизмы аутоагрессии в патогенезе внутренних болезней / А.Х. Коган // Вестник РАМН. -1999. - № 2. - С. 2-10.
3.    Jirkovska, A. Analysis of the inflammation reaction and selected indicators of immunity in patients with an infected diabetic ulcer / A. Jirkovska [et al.] // Cas. Lek. Cesk. -2002.- № 141, Vol 15. - P. 483-486.
4.    Top, C. Phagocytic activity of neutrophils improves over the course of therapy of diabetic foot infections / C.Top et al. // J.Infect. - 2007. - № 55, Vol 4. - P. 369-373.