Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

   Несмотря на широкий выбор методик медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, 33-75% пациентов жалуются на среднюю и сильную боль в операционной ране сразу после пробуждения при использовании общей анестезии, несмотря на проводимую в послеоперационном периоде обезболивающую терапию [2].
   Патофизиологическое значение некупированной послеоперационной боли заключается не столько в эмоциональной реакции пациента на боль, сколько в том, что послеоперационный болевой синдром (ПБС) является мощнейшим фактором, индуцирующим развитие стрессорного ответа организма за счет активизации соответствующих регуляторных и исполнительных систем в момент стабилизации жизненноважных функций организма, что осложняет течение послеоперационного периода [3]. Системное введение опиоидных анальгетиков «по схеме» или «по требованию» остается наиболее распространенной методикой обезболивания в большинстве отечественных и зарубежных клиник [1]. В то же время, его эффективность, по данным различных авторов, не превышает 20%-35% [4].
   Все вышесказанное заставляет искать новые пути и методы профилактики боли. В связи с этим значительный интерес представляет клиническая реализация концепции предупреждающей аналгезии (pre-emptive analgesia), сформировавшаяся на протяжении последнего десятилетия, результатом которой является предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности [5]. Для решения этих задач в последние годы большое внимание уделяется использованию НПВС в комплексе упреждающей аналгезии, которые, в отличие от опиоидов, воздействуют на периферический химический компонент боли.
   Исходя из вышесказанного, нами проведено исследование возможности применения  кеторолака трометамина (кеторола RANBAXY, Индия) для профилактики послеоперационной боли в ближайшем послеоперационном периоде с целью оптимизации течения послеоперационного периода в развитие концепции «упреждающей аналгезии». В основу исследования положены результаты обследования 30 пациентов (средний возраст составил 53,8±8,9) с хроническим геморроем, находившихся на лечении в колопроктологическом отделении ОКБ г. Томска, которые в соответствии с задачами исследования были разделены на 2 группы. I группа - группа контроля (п=15): традиционная схема премедикации с использованием атропина, сибазона. II группа - группа сравнения - группа кеторол (п=15): традиционная схема премедикации с использованием атропина, сибазона и кеторолака трометамина 60 мг внутримышечно за 30 минут до оперативного вмешательства. Методика общего обезболивания в группах идентична (для исключения влияния дополнительных факторов). В качестве базисной терапии послеоперационной боли использовалось системное введение кеторолака трометамина. При неэффективности проводимой аналгезии вводили наркотический аналгетик – промедол. Дозы вводимых аналгетиков находились в пределах описанных в фармакопее суточных и разовых доз.
   Оценка острого послеоперационного болевого синдрома проводилась в 2 этапа: сразу после восстановления сознания и на 1-е сутки после оперативного вмешательства. Интенсивность болевого синдрома оценивали на основании субъективного метода (десятибалльная визуально - аналоговая шкала - ВАШ). Так же регистрировали время первого требования (ВПТ) аналгетика после окончания оперативного вмешательства, выраженного в минутах; доза наркотического аналгетика в первые сутки после оперативного вмешательства, выраженная в миллиграммах.
   Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с привлечением программ “Excel” и “Статистика–6”, согласно современным требованиям проведения анализа медицинских данных.
   В контрольной группе выраженность болевого синдрома сразу после восстановления сознания составила в среднем 4,38±1,27 балла. Причем 67,5% больных имели по шкале ВАШ свыше 3 баллов, что отражало неудовлетворительное качество послеоперационной аналгезии и требовало немедленного назначения аналгетика. Причем у 84% (n-13) пациентов монотерапия кеторолаком трометамином была неадекватна, что потребовало дополнительного введения наркотического аналгетика. В то же время выраженность болевого синдрома сразу после восстановления сознания, определенная с помощью визуально-аналоговой шкалы, в группе сравнения составила в среднем 1,87±0,76 балла. Из 15 пациентов II группы только 2 ощущали интенсивные боли, требующие назначения аналгетика. Это составило 13,3% от общего количества пациентов. У данных пациентов была достигнута адекватная послеоперационная аналгезия монотерапией кеторолаком трометамином. Время первого требования аналгетика в контрольной группе, являющейся косвенным признаком выраженности болевого синдрома, составило 48,45±20,3 мин. У пациентов с показателями ВАШ выше 3 баллов ВПТ составило 33,49±12,34 мин.
   Время первого требования аналгетика в группе «кеторол» составило 158±37,54 мин и достоверно превысило ВПТ в контрольной группе. Подобное оптимизирующее действие кеторолака трометамина весьма выгодно в плане безопасности больных, поскольку снижает риск сочетания остаточной постнаркозной депрессии и наркотических аналгетиков для послеоперационного обезболивания.
   Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции в контрольной группе, составила в среднем 65±10,7 мг 2% раствора промедола. Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции в группе «кеторол», составила 38±8,6 мг 2% раствора промедола, что достоверно меньше, чем в контрольной группе. Применением кеторолака трометамина удалось уменьшить потребность в опиатах в первые сутки на 42%.
   Таким образом, препарат кеторолак трометамин высокоэффективен при проведении профилактики боли у пациентов сразу после пробуждения. Профилактика послеоперационной боли кеторолаком трометамином значительно уменьшает потребность в наркотических аналгетиках, особенно в первые сутки, что уменьшает риск развития побочных эффектов и увеличивает уровень безопасности больного. Рекомендуемая доза препарата кеторолака трометамина для проведения профилактики боли составляет 60 мг внутримышечно за 30 минут до начала оперативного вмешательства.

  Список литературы:
1.    Лебедева, Р. Н. Фармакотерапия острой боли / Р. Н. Лебедева, В. В. Никода. – М. : Аир-Арт, 1998. – 184 с.
2.    Ферранте, Ф. М. Послеоперационная боль : пер. с англ / Ф. М. Ферранте, Т. Р. ВейдБонкор. – М., 1998. – 557 с.
3.    Kehlet, H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome / H. Kehlet, K. Holte // Br. J. Anaesth. – 2001. – Vol. 87. – P. 62-72.
4.    Rodgers, A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials / A. Rodgers, N. Walker, S. Schug // BMJ. – 2000. – Vol. 321. – P. 1-12.
5.    Woolf C. J. and Chong M. S. Preeptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization / C. J. Woolf and M. S. Chong // Anesth. Analg. - 1993. - V. 77. - P. 18