Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра факультетской терапии с курсом клинической фармакологии
Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 70-й Юбилейной итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 16-18 мая 2011 г.), под ред. В. В. Новицкого, Л. М. Огородовой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2011. − 430 с.
Актуальность: целью терапии большинства больных стабильной стенокардией является полное или почти полное устранение ангинозных приступов и возвращение нормальной физической активности [1]. По результатам эпидемиологических исследований большинство больных со стенокардией получают комбинацию антиангинальных препаратов [2]. Сложность комбинированной антиангинальной терапии у больных с хронической артериальной гипотензией обусловлена возможностью ухудшения течения коронарной и цереброваскулярной недостаточности на фоне чрезмерного гипотензивного эффекта препаратов. Особый интерес представляет триметазидин (Т), антиангинальный и антиишемический эффекты которого не связаны с влиянием на гемодинамику, что объясняет хорошую переносимость препарата, в том числе у больных с артериальной гипотензией, когда затруднено лечение традиционными антиангинальными препаратами [2].
Цель исследования: сравнить эффективность и переносимость комбинированной терапии верапамилом (В) с изосорбида динитратом (ИД) и триметазидина (Т) с изосорбида динитратом ретард (ИДР) у больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функциональных классов, с фракцией выброса левого желудочка более 50% на фоне артериальной гипотензии (1-я группа) и нормального артериального давления (АД, 2-я группа).
Материалы и методы: в рамках рандомизированного, контролируемого исследования одиночным слепым перекрестным методом обследованы 41 больной 1-й группы (АД 102,7±1,3/71,3±1,0 мм рт. ст.) и 37 больных - 2-й группы (АД 130,2±1,8/83,1±1,3 мм рт. ст.). Критерии артериальной гипотензии: при «офисном» измерении - у больных моложе 50 лет АД менее 105/65 мм рт. ст., старше 50 лет - (50+ возраст)/65 мм рт. ст. [3]; при суточном мониторировании АД (СМАД) - наличие не менее 5 эпизодов снижения АД днем менее 108/65 мм рт. ст., ночью - 90/48 мм рт. ст. [4]. По клиническим характеристикам группы сравнения были однородные. Дозы В, ИД и ИДР подбирали методом парных велоэргометрий (ВЭМ). Критерий эффекта дозы - прирост времени пороговой нагрузки (Tst) не менее 120 с. Т назначали в фиксированной дозе по 35 мг 2 раза в сутки. До и через 2, 4, 8, 12 недель терапии выполняли ВЭМ.
Результаты: сравнение эффективности терапии В+ИД проведено у 25 больных 1-й и 2-й групп. По результатам острых ВЭМ-тестов эффективная комбинация В+ИД была подобрана 24(96%) пациентам 1-й группы и 25(100%) больным 2-й группы. Комбинация В+ИД была оптимальной (т.е. была хорошо переносимой и приемлемой для больного) лишь у 9(38%) и 23(92%) больных соответственно. В течение 1-2 недель курсового приема В+ИД 1-я группа утратила репрезентативность в связи с выбыванием с курса 15(63%) больных по причине развития церебральных побочных эффектов. В острой лекарственной пробе В+ИД в 1-й группе наблюдали увеличение Tst с 232,5±18,7 до 480,0±18,1 с (p<0,001), снижение САД со 102,6±2,8 до 93,1±3,4 мм рт. ст. (p<0,01). Во 2-й группе клинический эффект В+ИД был стабильным в течение 12 недель курса со снижением частоты приступов стенокардии с 33,9±6,0 до 1,4±0,4 в неделю (p<0,01) и увеличением Tst с 265,0±21,3 до 411,0±25,2 с (p<0,001). Через 8 недель терапии В+ИД из исследования выбыло 6(36%) больных 2-й группы из-за развития головной боли и/или головокружения на фоне нарастания гипотензивного эффекта препаратов со снижением АД с 131,5±5,5/82,2±1,7 до 110,4±3,5/74,7±1,7 мм рт. ст. (p<0,01).
Комбинацию Т+ИДР изучали у 41 больного 1-й группы и 37 больных 2-й группы. Она была эффективной у 37(90%) пациентов 1-й группы и 30(94%) пациентов 2-й группы, а оптимальной для курсового приема – у 30(73%) и 30(94%) больных соответственно.
В остром тесте комбинация Т+ИДР приводила к значительному росту Tst в 1-й группе с 222,0±73,6 до 350,0±53,9 с (p<0,001) и во 2-й группе с 254,4±76,2 до 373,3±75,2 с (p<0,001). Эффект комбинации был стабильным в течение 12 недель в среднем по группам. Развитие толерантности к ИДР при комбинированной терапии наблюдали у 11(37%) больных 1-й группы и 6(20%; p<0,05) больных 2-й группы.
Развитие побочного действия терапии достоверно чаще (р<0,05) отмечали при приеме В+ИД – у 84% больных 1-й группы и 48% (р<0,01) больных 2-й группы, а при назначении Т+ИДР – у 39% и 16% (р<0,05) больных соответственно.
Выводы: у больных со стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипотензией выявлена низкая эффективность и плохая переносимость курсового приема В+ИД с развитием большой частоты церебральных побочных эффектов. Терапия комбинацией Т+ИДР обеспечивает высокий антиангинальный эффект в течение 12 недель курса у 63% больных данной группы без отрицательного влияния на показатели гемодинамики.
Список литературы:
1. Gibbons, RJ. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina / RJ. Gibbons, K. Chaterjee, J. Daley et al // J. Am Coll. Cardiol. - 1999. - № 33. – Р. 2092-2197.
2. Klein, W. Treatment patterns in stable angina: objectives and reality / W. Klein // Eur. Heart J. Supplements – 2001. – Т. 3, Suppl O. – Р. O8-11.
3. Гембицкий, Е. В. Артериальная гипотензия / Е. В. Гембицкий // Клин. мед. – 1997. - № 1. – С. 56-60.
4. Staessen, J. Reference values for ambulatory blood pressure: a meta-analyses / J. Staessen, R. Fagart, P. Lijnen et al // J. Hypertens – 1990. – № 6. - Р. 67-69.
|
