|
ГБОУ ВПО Первого московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, г.Москва
Актуальность. Среди неогнестрельных переломов мыщелковых отростков нижней челюсти (НЧ) ) наибольшие трудности существуют в решении проблемы лечения их высоких оскольчатых переломов ( ВОПМО НЧ). Ортопедические методы малоэффективны и приводят к возникновению анкилозирования суставов. Чаще используют оперативные методы лечения с реплантацией и металлоостеосинтезом МО (Б.Д.Кабаков, В.А.Малышев, 2005, Ю.А.Медведев, Ю.Н.Сергеев, Н.С.Бедирханлы, 2010). .
Цель работы: провести анализ качества диагностики, хирургического лече-ния и реабилитации больных с высокими оскольчатыми переломами МО НЧ.
Материал и методики. В клинике челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова за период с 2009 по 2013 год нами проведено обследование 30 пациентов (женщин 4 (11%) , мужчин 26(89%) в возрасте от 19 до 59 лет с ВПМО нижней челюсти. Среди этих наблюдений оскольчатые переломы МО составили 12 (40%), включая внутри- и внесуставные переломы.
Наибольшие сложности в оперативно-техническом отношении прояв-ляются при ряде позиций высоких оскольчатых переломов МО НЧ. Это касается: 1) комбинированных мелко-и крупнооскольчатых переломов головки с их смещением и повреждением капсулы, 2) крупнооскольчатых переломов головки и шейки с вывихом их из суставной капсулы, 3) оскольчатых компрессионных переломов в области шейки МО с укорочением высоты отростка, 4) комбинированных экстра- и интракапсулярных крупнооскольчатых сагиттальных переломов в области МО. Помимо общепринятых лучевых исследований обязательным было проведение компьютерной томографии НЧ с ВНЧС, и по показаниям магниторезонансную томографию (МРТ) околосуставных мягких тканей.
Алгоритм этапов лечения больных при реконструкции МО с комбинированным мелко-и крупнооскольчатым переломом головки с их смещением и повреждением капсулы (2) на наш взгляд должен быть следующим. По данным КТ выбираем сроки и метод реконструкции. До операции проводим жесткую или полужесткую межчелюстную фиксацию бимаксиллярными шинами или винтами. Под эндоназотрахеальным наркозом из типичного чаще позадичелюстного доступа, скелетируем ветвь и МО. Проводим субкондиллярную ступенчатую (L-образную) остеотомию ветви НЧ, ревизию раны с удалением фрагмента МО и осколков головки. Крупные осколки и головку репонируем, фиксируем между собой и к реплантату остеотомированного МО (скобами из нитинола или титановыми мини и микропластинами с саморезами). Мелкие свободно лежащие осколки кости удаляем. Реплантат вводим в рану головкой в сустав и фиксируем по линии остеотомии МО к ветви НЧ под контролем прикуса такими же фиксаторами. Проводим восстановление непрерывности поврежденной капсулы ушиванием её вокруг шейки, под визуальным контролем. Далее - гемостаз, дренирование и послойное ушивание раны. В случаях повреждения головки с образованием более крупного дефекта головки до 1/3, обнаруженного при ревизии МО одновременно перед реплантацией МО проводим реконструкцию головки с замещением частичного дефекта её путем аутоостеопластики. После определения размера и формы дефекта, по краю угла или ветви выделяли адекватный фрагмент кости НЧ во всю толщу с надкостницей. Его фиксировали в дефект головки микропластинами и винтами с укрытием ауто или аллофасцией. При комбинированных экстра- и интракапсулярных крупнооскольчатых сагиттальных переломах При невозможности проведения ауто или аллоартропластики ВНЧС с его разрушением проводили эндопротезирование МО с суставной головкой используя заранее изготовленный по стерелитографической модели эндопротез из титана или нитинола. Эндопротез вводили в рану головкой в сустав и фиксировали к НЧ винтами под контролем прикуса. Гемостаз, послойное ушивание, дренирование. После операции в плане реабилитации проводили медикаментозное и физиолечение снятие резиновой тяги через 10-14 суток, физические нагрузки. Постгоспитальный период реабилитации 2-3 месяца. Диспансерное наблюдение в клинике до 1 –го года.
Выводы. Наши наблюдения за больными с ВОПМО НЧ в сроки до 5 лет после артропластики с реплантацией м металлоостеосинтезом показали правомерность выбора избранных методов лечения. При частичных дефектах головки МО возможно проведение адекватной ауто-или аллоартропластики. При значительном оскольчатом разрушении головки эффективно замещение МО с головкой индивидуальными эндопротезами из нитинонола или титана.
|
