|
Иркутский государственный медицинский университет (г. Иркутск)
Понятие «стоматологическая эстетика», или, говоря точнее, «эстетическое восстановление зубов», стали привычными терминами. За поколением фарфоровых жакет-коронок последовала металлокерамика, которая позволила компенсировать недостаточную прочность фарфоровой облицовки высокой прочностью находящегося под ней металлического каркаса и расширить сферу применения керамики в стоматологии, а в последние несколько лет для восстановления зубов стали применять высокопрочную стоматологическую керамику, фиксируемую на опорных зубах адгезионными полимерами, обеспечивающими прочную и качественную связь между реставрацией и твердыми тканями зубов. Высокое художественное мастерство, красители для внутреннего раскрашивания, метод моделирования анатомической формы зубного протеза с использованием керамических масс разных цветов и оттенков, применение опалесцентной керамики и т.д. – все это было доведено до такого совершенства, что реставрации стали практически ничем не отличимыми по цвету и форме от натуральных зубов. Сообщения о цельнокерамических реставрациях, первоначально встречавшиеся только в специальных журналах, стали публиковаться в популярных изданиях; реклама о таких реставрациях нередко появляется в средствах массовой информации.
Благодаря тому, что в цельнокерамических реставрациях отсутствует металл, их цвет хорошо совпадает с цветом натуральных зубов, а сама керамика обладает лучшей биологической совместимостью с тканями живого организма, чем металл, поэтому мы считаем метод восстановления зубов цельнокерамическими зубными протезами и микропротезами более эффективным, чем восстановление металлокерамикой. Кроме того, сами пациенты считают, что использование металла ограничивает возможности воспроизведения необходимой естественной окраски эстетической реставрации, и поэтому выдвигают серьезные возражения против постановки им металлокерамических зубных протезов. И не только это делает выбор цельнокерамических реставраций предпочтительным – во многих случаях эстетические запросы пациентов могут быть удовлетворены единственно и исключительно с помощью безметалловой керамики. К таким запросам относятся требования о замене неэстетичных реставраций, отличающихся по внешнему виду от натуральных зубов, а также пожелания пациентов сделать свои зубы более светлыми, увеличить их ширину, укоротить длину, улучшить анатомические контуры десен, исправить положение зуба в зубном ряду и т.д. Итак, с появлением безметалловой керамики наступила эра современной эстетической стоматологии, задачей которой является как можно более полное удовлетворение эстетических запросов пациентов.
В данной работе будет рассказано об искусстве эстетического восстановления зубов, в частности цельнокерамическими зубными протезами и микропротезами, описаны этапы их изготовления, высказано мнение авторов о том, как должно происходить взаимодействие между врачом и зубным техником на стоматологическом приеме, кроме того будет показано, как из нескольких материалов для изготовления цельнокерамических реставраций выбрать именно тот, который лучше остальных сможет удовлетворить индивидуальные эстетические запросы того или иного пациента. Кроме того будет рассказано о точке зрения авторов и мнении опытных зубных техников по поводу того, каким из многочисленных стоматологических материалов следует отдавать предпочтение в конкретных клинических ситуациях
I. Информация, необходимая зубному технику
Контакты между кабинетом и зуботехнической лабораторией не ограничиваются изготовлением рабочей модели. Не позволительно, если при запланированном изготовлении эстетических реставраций в переданной зубному технику информации не будут отражены форма и цвет зубов пациента, а также все его пожелания. В самом деле, если восстановление зубного ряда цельнокерамическими реставрациями будет казаться невозможным с биомеханической точки зрения, учитывающей особенности оккклюзии пациента и недостаточную прочность материала, а стоматологическое обследование пациента позволит выйти на компромиссный вариант лечения, то и в этом случае при недостаточной информации у зубного техника возникнут трудности с выполнением задания, которые приведут к увеличению числа дополнительных примерок.
1. Необходимые условия правильной передачи выбранной расцветки
При проведении процедуры подбора расцветки керамики, необходимо сфотографировать полость рта и зубы пациента, расположив рядом с ними несколько выбранных образцов используемой шкалы расцветок. Желательно также произвести съемку на слайды. Фактически, зубной техник из лаборатории, пришедший в кабинет и принявший участие в подборе расцветки керамики, может принять на себя обязанность проведения фотосъемки и выбора нужных ракурсов. Известно, что если человек непрерывно смотрит на какой-либо цвет в течение 15–20 сек, то его восприятие данного цвета меняется, поэтому мы считаем, что составив свое мнение о цвете зубов пациента, зубной техник одновременно должен отснять на фоне зубов не только подобранный образец расцветки, но и похожие на него по цвету образцы; впоследствии это может пригодиться при выборе фарфоровой массы для моделирования зубных протезов. Желательно, чтобы врач-стоматолог помнил марку и номера фарфоровой массы, с которой работает зубной техник. В частности, если место нахождения зуботехнической лаборатории находится на отдаленном расстоянии от кабинета, и зубному технику сложно или невозможно приехать на прием и составить свое собственное суждение по поводу предстоящей работы, желательно, чтобы он (техник) переслал врачу-ортопеду листок-задание (желательно на листе формата А4) по проведению фотосъемки.
Хотелось бы, чтобы врач-стоматолог сделал также слайды пациента. Мы считаем, что для подбора расцветки керамики лучше пользоваться не шкалой расцветок ВИТА, а более яркой шкалой фирмы Noritake. Мы считаем, что фотографии лучшего качества сможет сделать только тот, кто сам когда-то занимался или занимается фотографированием. Ниже представлены конкретные моменты, на которые следует обратить особое внимание: 1) при фотографировании цвета натуральных зубов важно не допустить появления на фотографии вида отражения света от поверхности зубов;
2) после подбора расцветки ее размещают так, чтобы режущий край выбранного образца близко подходил к режущему краю натурального зуба, а номер расцветки был отчетливо виден; 3) на фотографии должна быть размещена не только выбранная расцветка, но и образцы расцветок с предшествующим и последующим номерами. Рекомендуется также присоединить к этим образцам, самую светлую расцветку в выбранной группе; 4) в случаях, когда восстановлению подлежит вся передняя область зубного ряда, расцветку керамики подбирают по цвету зубов противоположного ряда. При создании поверхностного рельефа будущей реставрации следует также оценить рельеф одноименного зуба-антагониста; 5) при выборе расцветки поверхность зубов необходимо увлажнить. Для того чтобы замедлить испарение влаги с поверхности зубов, для увлажнения рекомендуется использовать смесь глицерина и дистиллированной воды, взятых в пропорции 1:1.
Нам хотелось бы также обратить ваше внимание на некоторые важные моменты, представленные ниже: 1. Если на фотографии запечатлено отражение света от какой-либо части зуба, то такая фотография не сможет передать нам информацию об особенностях окраски зуба в этой области. Для того, чтобы избежать появления отражения на фотографиях, следует пользоваться фотокамерой с круглой вспышкой, или, по крайней мере, попытаться сделать несколько снимков при размещении фотоаппарата выше или ниже фотографируемых зубов. 2. При фотосъемке для возможности сопоставления основного цветового тона с цветонасыщенностью (плотностью окраски) зубов пациента рекомендуется проводить съемку с 2-градусным наклоном фотокамеры по отношению к верхней горизонтальной плоскости, идентичной камперовской. 3. Цвет зуба, подлежащего реставрации, редко совпадает с окраской оставшихся натуральных зубов, однако в большинстве случаев в пределах одного зубного ряда цветовые различия между зубами будут заключаться, скорее, в светлости (яркости) их окраски, чем в насыщенности цветового тона. Поэтому при фотографировании выбранных образцов расцветок на фоне зубов к ним рекомендуется присоединить самую светлую (яркую) расцветку из используемой шкалы для того, чтобы можно было оценить относительную яркость окраски всех зубов на фотографии.4. В частности, при реставрации зубов в жевательных областях для того, чтобы эти зубы не проигрывали остальным по яркости окраски, рекомендуется производить подбор расцветки зуба по цвету поверхности окклюзии, поэтому здесь потребуется фотосъемка вида зубов со стороны поверхности окклюзии
5. Если пленка жидкости на поверхности зуба будет однородной и равномерной, а рассеяние падающего света будет незначительным, то оценка по фотографии внутреннего строения зуба и глубины окраски будет достаточно простой задачей.
Хотим также обратить ваше внимание на некоторые моменты, относящиеся к последнему (пятому) пункту, о которых cледует помнить при наведении фотокамеры и проведении фотосъемки, в противном случае качество фотографии может оказаться неудовлетворительным. В частности, это относится к снятию фотографий для последующего изготовления фарфоровых многослойных виниров. Существует два типа отражения падающего света: рассеянное и зеркальное. Благодаря увлажнению поверхности фотографируемых зубовмы получим значительно более точную информацию об их цвете; с помощью этой фотографии мы сможем легко создать требуемую расцветку будущего фарфорового многослойного винираметодом совмещения изготавливаемого винира с изображением опорного зуба.
Следовательно, передача информации с помощью фотографий является важнейшим аспектом изготовления зубных протезов, поэтому тот, кто фотографирует, должен переосмыслить и понять важное значение качества фотографий. Однако для успешного изготовления зубных протезов требуется не только высокое качество фотографий, но и понимание того, что если выбранный материал будет отличаться расцветкой и структурой от натуральных зубов пациента, то это отрицательно повлияет на восприятие готовой реставрации окружающими, поэтому фотосъемку в кабинете и оценку фотографий в лаборатории следует проводить приблизительно в одно и то же время суток, при одних и тех же погодных условиях и при одинаковой освещенности помещений.
2. Необходимые средства передачи формы зуба
Ранее уже было вскользь упомянуто о том, что если при создании реставрации переднего зуба потребуется скопировать поверхностный рельеф одноименного зуба-антагониста, то этот зуб можно не увлажнять, чтобы лучше рассмотреть отдельные детали на его поверхности. Кроме того, при исправлении положения зуба в зубном ряду, при проведении фотосъемки рекомендуется совместить вертикальную базовую линию видоискателя вашего фотоаппарата с серединной осью зуба пациента. Таким образом, фотографии являются средством передачи цвета и формы зубов пациента, однако изображение на фотографии является плоским (двухмерным). В отличие от фотографий, гипсовые диагностические долечебные модели (снятые перед проведением препарирования зубов) являются не плоскими, а трехмерными (объемными), поэтому полученная нами информация будет чрезвычайно важной, как и та, которую передадут нам временные реставрации, изготовленные на моделях, отлитых после препарирования. В тех случаях, когда пациенту не нравится форма его зубов, и конечной целью реставрации является ее исправление, изготовление долечебной модели не является обязательным, однако если изготовление фарфорового многослойного винира направлено на изменение цвета зубов или улучшение их окраски, то для того, чтобы реставрации гармонично сочетались в полости рта с оставшимися натуральными зубами, необходимо точное воспроизведения особенностей анатомической формы зубов пациента. По гипсовым моделям, отлитым после препарирования, можно определить глубину съема твердых тканей, что снабдит нас необходимой информацией о толщине и других параметрах будущей реставрации.
3. Средства, необходимые для исправления положения зубов в зубном ряду
Основными задачами эстетической стоматологии являются не только улучшение цвета и формы зубов, но исправление их положения в зубном ряду. Для выполнения последней задачи при комбинированном использовании одиночных коронок и фарфоровых многослойных виниров должен быть намечен общий план предполагаемого лечения пациента. Раньше для этих целей использовали так называемый метод «голубой пленки», а в настоящее время – метод «парных долечебных сравнительных моделей», которые должны отражать как пожелания пациента, так и точки зрения врача и зубного техника. Эти вспомогательные средства (модель и реставрации) изготавливаются в зуботехнической лаборатории. Изготовить их несложно, однако они позволяют наглядно представить, насколько точно прогнозируемые реставрации отвечают ожиданиям пациента. Отметим, здесь важно, чтобы зуботехническая лаборатория подключилась к лечению пациента с самого начала стоматологического приема.
В этом случае во время приема можно будет изготовить временные реставрации по восковым моделям, сформированным на гипсовой модели. Реставрации, присланные в кабинет на модели, фиксируют во рту пациента. В частности, если при исправлении положения зубов в зубном ряду не использовать трехмерную оценку (т.е. оценку на модели), то могут возникать ошибки.
Кроме того, если техник не получит в свое распоряжение долечебную диагностическую модель, то при изготовлении эстетической реставрации ему придется воспроизводить характерные отличия зубов пациента по тем зубам, которые не предполагается восстанавливать.
4. Другие средства
Для того, чтобы реализовать истинные пожелания пациента, почему бы не воспользоваться фотографиями улыбки и зубов известного актера, которые пациент принес с собой, или портретами или фотографиями (в том числе и моментальными) зубов самого пациента в более молодом возрасте.
II. Что должно быть учтено при восстановлении зубов цельнокерамическимиреставрациями?
Цвет натурального зуба определяется оптическими свойствами его твердых тканей – отражением и поглощением падающего света и его рассеянием во внутренних структурах зуба. Благодаря тому, что оптические свойства безметалловой керамики и зубов совпадают достаточно близко, процедура изготовления реставраций, неотличимых по внешнему виду от натуральных зубов, не будет сложной. Одним из наиболее важных компонентов, используемых во многих системах безметалловой керамики, является оксид алюминия, который существенно снижает прозрачность цельнокерамических каркасов зубных протезов и микропротезов. В число керамических материалов на основе оксида алюминия входят: In-CeramAlumina, GN-1 Alumina, Procera и т.д. По сравнению с ними керамика на основе магнезиальной шпинели – In-CeramSpinell, GN-1 Spinell и керамика Empress обладают бульшей прозрачностью, следовательно, особенностью этих материалов является передача цвета расположенного под ними опорного зуба. По опыту авторов этой публикации, если расположенная под реставрацией структура имеет светлую окраску, то при недостатке места для помещения реставрации, сохранении живых зубов или использовании стекловолоконных композитных штифтов показано применение полупрозрачных, проницаемых для света керамических каркасов, однако, если подлежащая структура имеет темную окраску, и имеется достаточно места, то для восстановления зубов можно использовать металлокерамику, или эквивалентные ей облицованные фарфором непрозрачныецельнокерамические каркасы на основе оксида алюминия. То есть, при адекватном препарировании (т.е. достаточном съеме твердой ткани) показано применение цельнокерамических систем In-CeramAlumina, GN-1 Alumina и Procera.
Итак, если для восстановления зуба использованы светлые композитные культевые вкладки на стекловолоконных штифтах или при отсутствии проблем, связанных с цветом препарированного натурального зуба, выгодно ставить реставрации на полупрозрачных (просвечивающих) керамических каркасах. Цемент, используемый для фиксации цельнокерамических реставраций с полупрозрачными каркасами, оказывает большое влияние на восприятие прозрачности установленной коронки или винира. Практика показывает, что цвет коронки или винира при пробной примерке со смачиванием водой поверхности опорного зуба, будет отличаться от цвета этих же реставраций при постановке на постоянный цемент. Концепции производителей отличаются одна от другой, однако, какими бы они не были, реставрация будет выглядеть живой, если сквозь нее просвечивает цвет находящегося под ней опорного зуба, поэтому для того, чтобы сохранить это впечатление, лучше использовать цементы с более высокой степенью прозрачности.
При дисколорации опорного зуба или темном цвете металлической культевой вкладки, напротив, целью реставрации является сведение неприглядного цвета опоры к минимуму, поэтому в таких случаях для фиксации цельнокерамических реставраций следует использовать непрозрачные цементы.
С недавнего времени воспроизведение цвета натурального зуба в пришеечной области перестало быть проблемой – для этого реставрацию изготавливают так, чтобы сквозь нее просвечивал цвет натурального зуба. Указанная клинико-зуботехническая концепция получила название «техника эффекта линзы». Обычно конечный цвет коронки или фарфорового многослойного винира представляет собой сочетание цвета натурального зуба с расцветкой фарфора, поэтому в случаях применения «техники эффекта линзы» для моделирования пришеечных областей выбирают фарфоры с высокой степенью прозрачности (например, фарфоровые массы расцветок Тx, Т0, LT0 Noritake). При изготовлении фарфоровыхвиниров этим методом для их фиксации должны использоваться только цементы с высокой степенью прозрачности. Кроме того, несомненно будет полезным, если врач обсудит с зубным техником форму препарирования зубов под будущие виниры. Мы предлагаем при препарировании зубов под фарфоровые многослойные виниры, выполнять таким образом, чтобы в пришеечной области сохранилась высокая цветовая насыщенность твердых тканей. Для этого проводится легкое желобообразное препарирование в области десневого края. Следует еще раз подчеркнуть, что при изготовлении винира эту область моделируют из фарфоров с высокой степенью прозрачности и перед фиксацией цементом проводят примерку на воду. При глубоком препарировании, напротив, получение задуманной окраски станет невозможным. По нашему мнению, это связано с тем, что из-за присутствия более толстого слоя прозрачного фарфора отражение света от поверхности препарированного зуба ослабевает (т.е. просвечивание окраски зуба ухудшается), и реставрация будет выглядеть более темной, а ее эстетический вид проигрывать достигнутому в первом случае. Существуют другие концепции, которые мне бы хотелось рассмотреть также подробно, как эту, однако каждая из них основана на конкретных клинических ситуациях. Например, в случаях изменённой окраски пришеечной области, следует обдумать ситуацию и решить, будет ли эффективным препарирование, подходящее для случаев, аналогичных представленному? Нужно ли отражать измененную окраску, и не лучше ли сформировать прямой уступ, напоминающий препарирование зуба под цельнокерамические коронки?
Нам кажется, что применение «техники эффекта линзы» будет полезным в тех ситуациях, когда окраска пришеечной области не оценивалась при дневном свете, а также если могут возникнуть проблемы с воспроизведением окраски пришеечной области из-за присутствия зеленоватых тонов в цвете нижних участков опорного зуба или при бледной окраске десен пациента.
|
