|
Курский государственный медицинский университет (г. Курск)
В хирургии брюшной полости существуют проблемы, которые требуют новых подходов к их решению. Одной из них является надежный и безопасный гемостаз при травмах и операциях на паренхиматозных органах, от которого во многом зависит жизнь пострадавших и благоприятное течение послеоперационного периода. Существуют многочисленные методы остановки кровотечения при операциях на печени и селезенке, тем не менее, эта проблема продолжает обсуждаться в литературе и признается далеко не решенной [3].
Частота повреждений печени при травмах и ранениях живота достигает 37%, селезенки – 26% [1]. Гибель пострадавших при тяжелых повреждениях печени в 75% случаев связана с кровопотерей, часто на фоне коагулопатий, а при небольших повреждениях паренхимы – с тяжелыми сочетанными повреждениями [2]. В структуре травмы селезенки преобладают закрытые повреждения, а летальность составляет 40,9% [4].
Таким образом, разработка малотравматичных методов остановки кровотечения, экспериментальная апробация и внедрение в клиническую практику новых эффективных биологически инертных аппликационных средств с целью остановки паренхиматозного кровотечения при операциях и травмах является важной задачей абдоминальной хирургии.
Цель исследования: В условиях эксперимента на животных изучить морфологические изменения в брюшной полости при использовании новых образцов рассасывающихся полимерных гемостатических аппликационных средств.
Материалы и методы: Для сравнительной оценки изменений брюшной полости были использованы следующие материалы:
1) губка гемостатическая из карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ) (ОАО «Линтекс», г. Санкт-Петербург);
2) губка гемостатическая из карбоксиметилцеллюлозы термостабилизированная (КМЦt) (ОАО «Линтекс», г. Санкт-Петербург);
3) средство гемостатическое абсорбирующее «Тахокомб» («Никомед», Австрия) – состоящее из фибриногена, тромбина, альбумина, аргинина гидрохлорида, коллагена, натрия хлорида, натрия цитрата;
4) Suntouch soluble hemostatic gauze «Suntouch», (Китай) –представляет собой рассасывающуюся гемостатическую марлю.
В качестве объектов исследования были выбраны половозрелые кролики породы Шиншилла (самцы), прошедшие карантин и содержащиеся в условиях вивария Курского государственного медицинского университета.
Все животные были разделены на четыре группы по 10 животных. Под общей анестезий были произведены операции: срединная лапаротомия, моделировали поверхностные плоскостные травмы печени и селезенки. Травму наносили при помощи специальной пластинки, имеющей «окно» 10х15 мм (печень) и 7x12 мм (селезенка), через которое проводили удаление участка органа выступающего над плоскостью пластины объемом 10х15х1 мм и 7x12x1 мм соответственно[6]. В каждой группе использовали один гемостатический материал. Контрольная группа состояла из 2 животных.
На место травмы органов были наложены образцы гемостатических полимерных имплантатов, после достижения гемостаза лапоротомная рана была послойно ушита узловыми швами. В течение первых трех дней после операции животным вводили антибиотики широкого спектра действия.
Животные были выведены из эксперимента на 14 сутки путем передозировки наркоза. В каждом случае произведена аутопсия с изъятием печени и селезенки, а так же с оценкой выраженности спаечного процесса в балах по пятибалльной шкале и описанием изменений в брюшной полости. Изучались: распространенность спаечного процесса, деформация органов, наличие отдельных видов сращения (плоскостных, перепончатых, тракционных, шнуровидных и сальниковых спаек). Оценку выраженности спаечного процесса брюшной полости производили с использованием методики семантического дифференциала, которая заключается в отцифровке различных показателей адгезивного процесса, умножении этих оценок на коэффециенты значимости оцениваемых критериев и сложением этих произведений (по Липатову В.А. 2004 г.)
Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением методик описательной и вариационной статистики. Для определения достоверности отличий средних применяли множественные сравнения Ньюмена-Кейлса, Тьюки, Даннета; а так же непараметрический критерий Манна-Уитни. Статистически существенными считались различия средних арифметических если p≤0,05.
Результаты исследования: В группах, где для остановки кровотечения использовались КМЦ, КМЦt, Suntouch на первые сутки после операции погибло по 1 животному. При вскрытии этих животных в брюшной полости отсутствовали признаки воспаления и кровотечения. В связи с этим предполагаемой причиной смерти животных мы считаем погрешности анестезиологического обеспечения операции, а не состояние связанное с методикой моделирования поверхностной плоскостной травмы мягких тканей.
Анализируя протоколы аутопсии животных, у которых для остановки кровотечения применялся губчатый имплантат на основе КМЦ, было отмечено отсутствие деформации органов и умеренная выраженность спаечного процесса брюшной полости во всех случаях.
При оценке изменений брюшной полости у животных, которым в место травмы имплантировали образец гемостатического материала на основе КМЦt, отмечалась деформация органов и наличие выраженного спаечного процесса брюшной полости.
В одном случае в области нанесения травмы селезенки было обнаружено плотно-эластичное опухолевидное образование, покрытое фибрином, по размерам сопоставимое с размером имплантированного образца. Образование было пунктировано. При микроскопическом исследовании пунктата клеточных элементов обнаружено не было, это позволяет предположить, что обнаруженное образование представляет собой организовавшуюся гематому.
В брюшной полости животных после использования для остановки кровотечения губчатого имплантата Suntouch, так же как и в группе с использованием имплантатов на основе КМЦt отмечался выраженный спаечный процесс с деформацией органов.
Группа, в которой, для остановки кровотечения использовали материал Тахокомб, отмечалась наименьшая выраженность спаечного процесса брюшной полости и полное отсутствие деформации органов. В области вмешательства обнаружили плотноэластическое образование, совпадающее по размерам с имплантатом.
При анализе выраженности спаечного процесса брюшной полости данные различных групп колебались от 1,6 до 1,82 баллов, но достоверных отличий между группами выявлено не было. Это видно из таблицы 1.
Таблица 1
Выраженность спаечного процесса в баллах
|
Группы
|
n
|
M±m
|
p
|
p1
|
p2
|
p3
|
|
КМЦ
|
9
|
1,82±0,37
|
-
|
>0,05
|
-
|
>0,05
|
|
КМЦt
|
9
|
1,78±0,62
|
>0,05
|
-
|
>0,05
|
-
|
|
Suntouch
|
9
|
1,74±0.59
|
>0,05
|
>0,05
|
>0,05
|
>0,05
|
|
Тахокомб
|
10
|
1,6±0.7
|
>0,05
|
>0,05
|
>0,05
|
>0,05
|
p - достоверность отличия средних определенная с помощью критериев Ньюмена-Кейлса, Тьюки, Даннета материала КМЦ в сравнении с КМЦt, Suntouch и Тахокомб
p1 - достоверность отличия средних определенная с помощью критериев Ньюмена-Кейлса, Тьюки, Даннета материала КМЦt в сравнении с КМЦ, Suntouch и Тахокомб
p2 - достоверность отличия средних определенная с помощью критерия Манна-Уитни материала КМЦ в сравнении с КМЦt, Suntouch и Тахокомб
p3 - достоверность отличия средних определенная с помощью критерия Манна-Уитни материала КМЦt в сравнении с КМЦ, Suntouch и Тахокомб
Вывод:
1. Выраженность спаечного процесса брюшной полости и деформация органов при использовании Suntouch и КМЦt оказались большими, однако эти отличия не являлись статистически достоверными.
Список литературы
1. Владимирова Е.С., Абакумов М.М. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях печени // Хирургия. – 1997. - №3. – С. 53-57.
2. Горский, В.А. Использование фибрин-коллагеновых пластин в абдоминальной хирургии // Вестник хирургии. – 2001. – Т. 160, №2. – С. 77-81.
3. Масляков В.В., Барсуков В.Г. Клинические проявления закрытой травмы селезенки // Анналы хирургии. – 2006. - №5. – С. 41-43.
4. Черкасов М.Ф.,Ситников В.Н., Саркисян В.А., Турбин М.В. Балонно-компрессионный Метод гемостаза при повреждении паренхиматозных органов // Хирургия. – 2005. - №3. – С. 49-51.
|
