*ОАО «Санаторий «Россия» (г.Белокуриха)

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (г.Барнаул)

Аннотация

Провели (до и после мануальной терапии) дуплексное цветное сканирование сосудов брахиоцефального ствола с динамической оценкой показателей линейного кровотока позвоночных артерий у 55 детей и подростков в возрасте от 4 до 15 лет., перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника с признаками нарушения осанки различной степени выраженности и клиникой вертебро-базилярной недостаточности. Нами проанализированы результаты изменения показателей кровотока при ультразвуковом дуплексном обследовании сосудов брахиоцефального ствола после применения мануальной терапии. Выявлена нормализация средних показателей пиковой скорости кровотока (Vps), в виде уменьшения отклонения от возрастной нормы Vps  в 75 процентилей: на 6 см/сек правой ПА сегмента V1, 100% нормализация правой ПА сегмента V2, на 11 см/сек левой ПА сегмента V1, на 10см/сек левой ПА сегмента V2, уменьшение градиента кровотока между проксимальными и дистальными сегментами ПА в 10 случаях из 27 имевшихся, уменьшение компрессии ПА при поворотных пробах в 95% случаев. На основе полученных данных можно утверждать целесообразность применения ультразвукового исследования в оценке эффективности мануальной терапии.

Введение

Мануальная терапия является эффективным методом лечения детей в резидуальном периоде перинатального поражения ЦНС (ППЦНС) [3].

     В современных литературных источниках имеются немногочисленные, противоречивые данные об эффективности мануальной терапии [13]. Однако, учитывая данные некоторых исследований риск проведения мануальной терапии минимален, в некоторых статьях приведены данные об эффективности мануальной терапии, однако оценка эффективности методом ультразвуковой диагностики представлена недостаточно полно [14,11,13]. До настоящего времени не разработана методика ультразвукового исследования, как метода оценки эффективности мануальной терапии, в том числе коррекции вертеброгенного влияния на ПА.

Целью настоящей работы являлась оценка эффективности мануальной терапии методом ультразвуковой диагностики параметров кровотока в ПА.

Материал и методика.

Шейный отдел позвоночника отличается высокой степенью мобильности в различных плоскостях, преимущественно фронтальной и сагиттальной, что с учётом выраженного ротационного компонента является предрасполагающим фактором развития компрессии, проходящей через отверстия поперечных отростков позвоночной артерии (ПА). Приближаясь к большому затылочному отверстию, ПА становится наиболее извитой, образуя слабое место, где возможна реализация различных патологических процессов в виде экстравазальной компрессии. [5]. В развитии нейропатологических синдромов у детей ключевым звеном патогенеза являются деформации костно-суставных структур черепа и атланто-аксиального сочленения [6].

На базе санатория «Россия» курорта Белокуриха ведется неврологический прием детей в резидуальном периоде ППЦНС. В группу для наблюдения взято 55 детей в возрасте 4-16 лет с синдромом ангиодистонии в ВББ в виде частых головных болей давящего, пульсирующего характера в височно-затылочной области, головокружений, различных зрительных расстройств, нарушений сна, нарушений внимания, ухудшения памяти со школьной дезадаптацией.

Всем пациентам проводились вертеброневрологическое исследование, мануальная диагностика функциональных блокад шейного отдела позвоночника, рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции с функциональными укладками, в прямой проекции через открытый рот, дуплексное цветное сканирование сосудов брахиоцефального ствола. В 100% случаев подтвержден рентгенологический диагноз: «Подвывих С II, функциональный блок С 0-I  в киве с нестабильностью шейного отдела позвоночника».

Из группы наблюдения были исключены дети с аномалией тропизма кранио-вертебрального отдела, шейного отдела позвоночника, дисплазией, аплазией ПА.

Детям группы наблюдения проводилась ультразвуковая диагностика брахиоцефального ствола за 1-2 дня до мануального воздействия. Следуя стандартам исследования [11,12], измерения параметров гемодинамики в ПА были проведены на ультразвуковом сканере Medison-8000 линейным датчиком. ПА лоцировали в B - режиме при продольном сканировании межпозвоночных промежутков по ходу ПА в костном канале (сегмент V2), в проксимальном сегменте (сегмент V1), в интракраниальном отделе ПА (сегмент V4). Регистрацию показателей кровотока в ПА выполняли в состоянии покоя. Для исследования был взят показатель кровотока, характеризующий экстравазальную компрессию ПА: пиковая скорость кровотока (Vps) ПА проксимальных отделов, дистальных отделов, интракраниальных отделов в покое и при поворотных пробах.

Затем всем пациентам группы проводилась мануальная терапия посредством мягких техник и манипуляций.

     При выборе приёмов мануальной терапии мы исходили из особенностей клиники, патогенеза и патоморфологических субстратов вертеброгенного синдрома позвоночной артерии, механизмов развития ПБМИ и механизмов действия методов мануальной терапии [15-16]. При этом нами соблюдались следующие принципы [5]: 1) максимально щадящий подход; 2) строгая направленность приёма на определённые ПБМИ; 3) при сочетании мышечных и суставных изменений начинали с воздействия на мышечные изменения; 4) при полисегментарных мышечных блоках начинали с нецеленаправленных приёмов; 5) при наличии локальной гипермобильности или нестабильности использовали приёмы, позволяющие «защитить» гипермобильный сегмент; 6) при суставных СДФ в шейном отделе позвоночника предпочтение отдавалось мышечно-энергетическим техникам (МЭТ), использованию глазодвигательных и дыхательных синкинезий [8]. Мануальное воздействие  на функциональные блоки шейного отдела позвоночника проводилось в виде мобилизации в две фазы: в первой - вызывалось изометрическое напряжение межпозвонковых мышц. Это достигалось посредством медленного поднятия взора вверх или в стороны и совершения пациентом глубокого вдоха и задержки дыхания (в зависимости от варианта регионального постурального дисбаланса мышц). Во второй фазе пациент расслаблялся, сменяя направление взора, совершая выдох. В это время врач следовал за расслаблением тканей фиксирующе-направляющей рукой в вентро-кранио-латеральном (вправо или влево) направлении по плоскости сустава нижерасположенного позвоночного двигательного сегмента с функциональным блоком до появления болезненности и ощущения увеличения объема движения в суставе. Далее процедуру повторяют вновь (1-2 фазы) 3-5 раз до исчезновения болезненности и/или ограничения движения и восстановления объема движения [1].

Сразу после мануального воздействия проводилось повторное ультразвуковое дуплексное исследование. Полученные данные математически обрабатывали на персональном компьютере с применением прикладной программы «Statistika for Windows» фирмы Stat Soft., версия 6.0. c использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики. Для оценки достоверности различий показателей в группах использовали критерии Стьюдента (t) и Wilcoxon, в виде Меап +- SD, Меаn 25 и 75 процентилей. Статистическая значимость принималась для всех параметров при р <0.05.

Результаты исследования и их обсуждение:

Спектр кровотоков в ПА был зарегистрирован в 100% случаев. Сравнивались показатели экстра и интракраниальных отделов ПА.

Результаты, полученные при сравнительной оценке кровотока обеих ПА, представлены в таблице №1, диаграмма №1.

Таблица. №1. Сравнительная характеристика показателей Vps экстракраниальных отделов ПА: до мануальной терапии и после (n = 55)

Примечание:

n – количество исследуемых пациентов.

Vps пр. ПА – пиковая скорость кровотока правой позвоночной артерии.

Vps лев. ПА – пиковая скорость кровотока левой позвоночной артерии.

M – медиана показателей Vps.

SD – стандартное отклонение по выборке.

* - достоверность различия по отношении к предыдущим показателям по Стьюденту

** - достоверность различия по отношении к предыдущим показателям по Wilcoxon.

Нормативные параметры мозгового кровотока ПА в сегменте V2 от 3 до 16 лет следующие [4]: Vps = 57,0 – 54,3 ±10см/сек.  

По данным таблицы №1 отмечается исходное превышение от нормы средних показателей Vps в 75 процентилей: на 16 см/сек правой ПА сегмента V1, на 6 см/сек правой ПА сегмента V2, на 32 см/сек левой ПА сегмента V1, на 15 см/сек левой ПА сегмента V2. После проведения мануальной терапии по полученным результатам М Vps в 75 процентилей было уменьшение отклонения от возрастной нормы Vps: на 6см/сек правой ПА сегмента V1, 100% нормализация правой ПА сегмента V2, на 11см/сек левой ПА сегмента V1, на 10 см/сек левой ПА сегмента V2, что указывает на уменьшение вертеброгенного влияния на ПА в сегменте V1, V2.

Сравнивался градиент Vps проксимальных и дистальных отделов ПА до лечения и после [4]. В левой ПА уменьшения градиента не прослеживалось.

Правая ПА до лечения градиент > 30% - 27 случаев (дистальных отделов. > проксисмальных отделов - 4; проксимального отдела > дистального отдела  -23) (p < 0,05)

Правая ПА после лечения градиент > 30% - 17 случаев (дистального отдела  > проксимального отдела - 4; проксимального отдела > дистального отдела - 13) (р < 0,05)

При анализе полученных результатов, отмечается уменьшение градиента кровотока проксимальных и дистальных отделов в 10 случаях правой ПА, что указывает об уменьшении снижения Vps сегмента V2 в результате уменьшения локальной компрессии. Клинически и рентгенологически функциональный блок С I-II был чаще справа.

Для оценки выраженности вертеброгенного воздействия на ПА проводились поворотные пробы. По современным данным гемодинамически значимым снижением кровотока в транскраниальном сегменте ПА при проведении поворотных проб считается снижение Vps на 30 % и более от исходного значения, указывающая о компрессии ПА (положительная проба) [4].

По нашим наблюдениям компрессия была выявлена в 17 случаях поворотов головы у 10 пациентов до лечения и в одном случае после лечения. 1 группа (до лечения): компрессия – 8%, 2 группа (после лечения): компрессия – 0,5%, р = 0,0001. По полученным результатам видно уменьшение компрессии ПА при поворотных пробах с 8% случаев до 0,5% случаев. 

Диаграмма №1. Сравнительная характеристика показателей Vps транскраниальных отделов до мануальной терапии и после.

Нормативные параметры мозгового кровотока ПА в сегменте V4 от 3 до 16 лет следующие [4]: Vps = 76,8 – 72,8±10см/сек.

По полученным данным (Диаграмма №1) видно значительное превышение показателей от возрастной нормы Vps.тр. в группе наблюдения до лечения на 66%, после лечения на 37%. Результаты показателей кровотока справа аналогичны. Данные результаты указывают об улучшении кровотока в интракраниальных отделах ПА.

Это объясняет уменьшение вертеброгенного влияния на ПА, клинически проявляющееся в уменьшении симптомов ангиодистонии в вертебробазилярном бассейне (ВББ): ликвидации головных болей, прекращении головокружения, нормализацией сна, уменьшением синдрома гиперактивности, улучшения поведения детей (со слов родителей).

Полученные результаты соответствуют представлениям о признаках вертеброгенного воздействия на ПА, могут являться критерием оценки эффективности мануальной терапии.

Выводы:

1. Ультразвуковая оценка вертеброгенного влияния на ПА доступна, эффективна, информативна.
2. После мануального воздействия достоверно улучшаются показатели, характеризующие кровоток в ПА: пиковая скорость кровотока, градиент Vps проксимального и дистального отделов ПА, уменьшение признаков компрессии ПА при поворотных пробах. Изменения данных показателей  могут являться критерием оценки эффективности мануальной терапии.
3. Метод ультразвукового исследования кровотока ПА может эффективно приниматься в оценке эффективности мануальной терапии детей и подростков с перинатальной травмой шейного отдела позвоночника.

Литература: 

1. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика) Руководство для врачей/Васильева Л.Ф., ил. Литвинов И.А. – Спб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001. – 400 с.
2. Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика статики и динамики опорно-двигательного аппарата человека. Иваново:МИК, 1996. -112 с.
3. Васильева Л.Ф., Тяжельников А.А с соавт. Мануальная терапия с основами прикладной кинезиологии в педиатрии. Учебное пособие. РГМУ. Москва. 2001.
4. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. В.П. Куликова. 1-е издание – М.: ООО фирма «СТРОМ», 2007 – 512 с: ил.
5. Шмидт И.Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии. Новосибирск. 2001. – 200 с.
6. Новосельцев С.В. Вертебрально-базилярная недостаточность. Возможности мануальной диагностики и терапии /С. В Новосельцев; под ред. акад. РАМН А.А. Скоромца. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 208с.: ил.
7. Селезнев А.М., Стулин М.Д., Козлов С.А. и др. Патогенетическая терапия при синдроме позвоночной артерии (новые методы лечения). Методическое пособие. Под ред. В.А. Карлова. М.: ММСИ. 1997. - 80 с.
8. Когай С. М., Шмидт И.Р., Ким С.Р., Че В. Мануальная терапия и акупунктура в комплексном лечении больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии. Журнал Мануальная терапия. 2008; 3: 29-36.
9. Ли И.М., Ситель А. Б., Влияние натальной краниоцервикальной травмы на развитие вертебробазилярной недостаточности у детей. Журнал Мануальная терапия. 2008; 3: 14-19.
10. Новосельцев С. В., Остеопатическая коррекция биомеханических нарушений у пациентов с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью. Журнал Мануальная терапия. 2008; 3: 53-61.
11. Johnson C., Grant R., Dansie B., Taylor J., Spyropolous P. Measurement of blood flow in the vertebral artery using colour duplex Doppler ultrasound: establishment of the reliability of selected parameters// Manual Therapy. 2000. V.5. № 1. Р.21-29.
12. Saito K., Kimura K., Nagatsuka K., Nagano K., Minematsu К., Ueno S., Naritomi H. Vertebral artery occlusion in duplex color-coded ultrasonography//Stroke. 2004. V.35. №5. P.1068-1072.
13. E. Ernst. Life-Threatening Complications of Spinal Manipulation//Stroke. 2001. V.32. №3. P. 809-810.
14. Anthony L. Rosner. Chiropractic Manipulation and Stroke//Stroke. 2001. V.32. №9. P. 2207-2208
15. Greenman P. E. Principles of Manual Mtdicine. -Baltimore : Wiliams and Wilkins, 1989. -292  p.
16. Lewit K., Sachse J., Janda V. Manuelle Medicin in Rachmen medicinischen Rehabilitation. -Barth : Leipzig, 1987. -548 S.