Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (8,5 мб)

     Актуальность. Свыше 30 лет в России главной причиной высокой летальности населения остаются сердечно-сосудистые заболевания, на долю которых приходится 53 – 55% от общего числа смертельных исходов (10). С начала 90 – х годов смертность от болезней системы кровообращения выросла на 37% (2). Известно, что в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний доминируют ишемическая болезнь сердца (ИБС) и мозговой инсульт, составляющие до 90% смертей (1,4,12).Особую тревогу вызывает омолаживание сердечно-сосудистых заболеваний и высокая смертность среди лиц трудоспособного возраста, что, в свою очередь, ведет к серьезным социально – экономическим потерям.
     Для борьбы с ИБС важны не только первичная профилактика и эффективное лечение, но и вторичная профилактика. Поэтому изучение вторичных факторов риска (ФР), вызывающих развитие болезни и летальный исход, у больных ИБС является актуальной проблемой.
     Среди вторичных факторов риска ИБС особое место и интерес занимает низкая физическая активность. Устранение этого фактора, т. е. физическая тренировка, будучи доступным средством повышения качества жизни является также и мощным средством немедикаментозной терапии.
Цель и задачи исследования Целью исследования явилось изучение влияния факторов риска летального исхода больных ИБС при 20-летнем проспективном наблюдении.
В исследовании решались следующие задачи:
1.    Оценка влияния физических тренировок (ФТ) больных ИБС на их выживаемость при 20-летнем проспективном наблюдении.
2.    Оценка факторов риска (ФР) летального исхода больных ИБС.
3.    Изучение выживаемости больных ИБС при действии факторов риска летального исхода.
   Материал и методы исследования. В 1983-87 году проведено рандомизированное контролируемое исследование у больных ИБС: мужчины в возрасте 52 - 66 лет со статусом стабильная стенокардия (С) и постинфарктный кардиосклероз (К). Больные постинфарктным кардиосклерозом имели в анамнезе ИМ не менее 1 года давности. Некоторые больные имели гипертонию (ГБ) как сопутствующее заболевание. Все больные были сопоставимы по возрасту, полу, сердечно-сосудистому анамнезу и медикаментозному вмешательству (нитраты, бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция). Источниковая популяция - пациенты, поступавшие в кардиологическое отделение ОКБ №2.
Критерии включения: мужской пол; возраст 52 - 66 лет; лабораторные, инструментальные и клинические признаки стабильной стенокардии и постинфарктного кардиосклероза, информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: лабораторные, инструментальные и клинические признаки острого ИМ, аритмии (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальные тахикардии, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярная блокада 2 и большей степени, ЖЭС 3 и большей градации по Лауну), хроническая сердечная недостаточность 2А стадии и выше, онкозаболевания, острые инфекции, анемия, геморраргические диатезы, внутрисосудистый гемолиз, психические заболевания.
Процедура рандомизации проводилась методом независимого последовательного отбора ежемесячно поступающих пациентов по группам (опытной и контрольной) с помощью генератора случайных чисел. В процессе 20-летнего проспективного наблюдения из опытной и контрольной групп исключались больные пришедшие к летальному исходу по не сердечно¬сосудистым причинам (рак, травмы и т.п.). Некоторые больные выбывали из под наблюдения в связи с переездом на другое место жительства. В результате к концу контролируемого эксперимента в опытной группе оказалось 51 больных ИБС, а в контрольной группе- 45. В таблице 1 представлена характеристика опытной и контрольной групп по возрасту и статусу больных ИБС.
Из табл. 1 видно, что опытная и контрольная группы однородны по возрасту и статусу больных ИБС.
Больные опытной группы тренировались по специально разработанным программам (12,14).Программа ФТ состояла из циклов, количество которых дозировалось индивидуально. Цикл включал в себя медленную фазу (физические нагрузки (ФН) с медленной (привычной) скоростью передвижения для тренировки выносливости), быструю фазу (ФН с высокой скоростью передвижения для развития скоростных качеств) и отдых. Интенсивные ФН в быструю фазу дозировались индивидуально по максимальному приросту пульса 50 - 75% от лимитирующего. В программу включалась гимнастика по специально разработанным комплексам (9,12,14). Некоторые больные выполняли гимнастику в водной среде (9). Для больных опытной группы апробация предполагаемой программы проводилась в лабораторных условиях (зал лечебной физкультуры). Больными выполнялась дозированная ходьба со ступенчато повышающейся скоростью (40,60,80, 100 м/мин). В некоторых случаях больными выполнялся бег со скоростью 60,80,100,120м/мин). Каждая ступень продолжалась 2 мин. После чего снималась ЭКГ. В контрольной группе больные выполняли прогулки с привычной постоянной скоростью ходьбы. При этом исследование в естественных условиях выполнения этих нагрузок показало, что прирост пульса был в пределах 30-50% от лимитирующего. Проводилось обследование больных, включающее велоэргометрию под контролем ЭКГ и эхокардиографию сердца с расчетом массы левого желудочка сердца по формуле Teichholz. Вычислялось двойное произведение (ДП) и интегральный показатель (ИП = Т*ДП/ Р*М, где Р- вес тела), предложенный И.В. Окишевым (10). Контроль за состоянием больных при выполнении ими физических нагрузок (ФН) осуществлялся по пульсу и АД. До и после тренировок регистрировалась ЭКГ. После 3 летнего тренировочного процесса больные переходили на самостоятельные тренировки, периодически консультируясь.
Статистическая обработка экспериментальных данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ STATISTIСА (13). Изучались качественные бинарные признаки: исход больного ИБС (жив, умер) на момент окончания 20-летнего проспективного наблюдения и факторы риска летального исхода больных ИБС (есть, нет). В качестве факторов риска летального исхода больных ИБС изучались возраст (В>59 лет), заболевания (есть, нет): стенокардия покоя (СП), стенокардия напряжения (СН), постинфарктный кардиосклероз (ПИК), гипертоническая болезнь (ГБ), избыточная масса тела (ИМТ), определяемая по индексу Кеттле (.>25), наличие гипертензивной реакции на ФН (ГТР), городские или сельские жители (Г, С), наличие гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖ), пульс лимитирующий (ПЛ =<110 уд/мин), толерантность (Т =100 Вт), интегральный показатель (ИП =<1), скорость привычной ходьбы (V  =<80).
Строились четырехпольные таблицы сопряженности признаков (3,15). Вычислялись абсолютные (R, RNA (NA - нет наличия у больного), MR (M – операция усреднения риска в выборке), MRNA), атрибутивный (АR) риск, скрытый (hidden) атрибутивный риск (HAR), популяционный риск (PR), нормированный   популяционный риск (NPR), нормированный  скрытый атрибутивный риск (NHAR), нормированный  атрибутивный риск (NAR), число больных ИБС, из которых один будет иметь за 20 – летний период летальный исход при действии фактора риска (NNT), распространенность ФР (Р), степень взаимосвязи ФР и летальности больных за 20 – летний период наблюдения (ФИ – коэффициент), коэффициент пропорциональности зависимости летальности (L) от ФР (К).
Достоверность наличия взаимосвязи  осуществлялась с помощью критерия ХИ-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность распределения при уровне значимости 0,05.
Результаты и их обсуждение. В табл.2 представлены характеристики влияния факторов риска на летальность больных ИБС при проспективном 20-летнем наблюдении.
Из табл.2 видно, что достоверное влияние на летальность больных ИБС оказывает возраст, отсутствие ФТ, постинфарктный кардиосклероз, толерантность, интегральный показатель, гипертрофия левого желудочка сердца и скорость передвижения больного. Самая сильная достоверная взаимосвязь обнаружена между летальностью и отсутствием управляемых ФТ. Оценкой неуправляемых ФТ является скорость передвижения больного (V). Поэтому малая скорость передвижения больного является ФР. Ее взаимосвязь с летальностью хотя и достоверна, но самая слабая из изученных ФР. Остальные изученные ФР (стенокардия покоя и напряжения, гипертоническая болезнь и место проживания больного (город или село) оказались не достоверными АО взаимосвязи с летальностью. В табл. 2 ФР расположены в порядке снижения взаимосвязи с летальностью.
В таблицах 3, 4 представлены характеристики влияния факторов риска на летальность больных ИБС при проспективном 20 – летнем наблюдении.
 
Из табл. 3 и 4 видно, что при ФР  ФТ имеют наибольшие значения абсолютный риск, атрибутивный риск, скрытый атрибутивный риск, нормированный атрибутивный риск, нормированный скрытый атрибутивный риск.
R характеризует вероятность летального исхода у больных хронической ИБС, имеющих ФР. Он равен летальности L  при независимости ФР и L.  При усилении взаимосвязи R 1, а L P(B*A)=a/n, R-LP(NB*NA)=d/n. ФР ФТ имеет   R = 0,96 ( 1) и значительно отличается от  L = 0,73. Это говорит о том, что ФР ФТ существенно влияет на летальность больных ИБС Так как R сильно зависит от распространенности ФР, тj его усредняют и получают  MR. MR характеризует абсолютный риск в выборке и не зависит от Р. Летальность и MR связаны простой формулой L = MR + MRNA. Таким образом,  MR входит в летальность как слагаемое. По величине MR    ПИК  имеет максимальное значение.
Атрибутивный риск AR характеризует разность R и RNA(абсолютный риск летальности у больных, не имеющих ФР). Это риск, который привносится только ФР. При независимости ФР и летальности он равен нулю. При усилении взаимосвязи  R1, RNA0, a AR1. RNA  определяет летальность у больных хронической ИБС, у которых нет ФР ФТ, но есть остальные изученные и неизученные существенные ФР. Значение  RNA = 0,52 и достоверно не отличается от 0,5. По всем остальным ФР он также достоверно не отличается от 0,5 (колеблется в пределах 0,45 -0,64) при точности интервальной оценки  0,12. Следовательно, можно говорить о фоновом уровне летальности равном 0,5. Атрибутивный риск – превышение этого фонового уровня летальности.
В изучаемой выборке больных летальность составила 0,73. Это превышение фонового уровня летальности, обусловленное тем, что часть больных в выборке имеет ФР, а остальная – не имеет. Усреднение атрибутивного риска в выборке приводит к понятию популяционный риск (усредненный в выборке риск привнесенный ФР). Популяционные риски можно сравнивать между различными ФР. Нормирование рисков позволяет сравнивать их при изучении летальности от различных заболеваний. Риски связаны между собой простыми формулами:
AR= PR+HAR; NAR= NPR+NHAR; L=MR+MRNA
Популяционный риск – это риск, существующий в популяции (в нашем случае в выборке больных ХИБС). Скрытый атрибутивный риск – это дополнительный риск, привносимый ФР, но не описываемый летальностью (HAR=R-L). По своей сути  PR=L-RNA, a AR=R-RNA. Из таблицы 3 видно, что расположились по ФР в порядке убывания, кроме ФР ПИК. Его большое значение объясняется высокой величиной коэффициента пропорциональности R.
Таким образом, самым существенным ФР летальности у больных ХИБС является отсутствие у них управляемых ФТ с переменной интенсивностью. Из заболеваний достоверное влияние на летальность оказывает лишь перенесенный ИМ. Однако, его влияние ниже, чем влияние ФТ. Гипертрофия левого желудочка сердца оказывает достоверное влияние на летальность, но оно меньше, чем влияние ФТ. Привычная скорость ходьбы больного ХИБС является индикатором летальности, но ее влияние на летальность самая низкая из изученных ФР.
NNT свидетельствует, что при этих значимых факторах риска летальности один больной ХИБС из четырех умирает за 20-летний период. При отсутствии управляемых ФТ один из двух больных ХИБС умирает за 20-летний период.
Выводы
1. На выживаемость больных ХИБС значительное влияние оказывают регулярные управляемые ФТ с переменной интенсивностью.
2. Существенными факторами риска летального исхода больных ХИБС  в порядке убывания их значимости являются: отсутствие управляемых ФТ с переменной интенсивностью,  низкая толерантность, низкое значение интегрального показателя, низкое значение лимитирующего пульса при ФН на велоэргометре, возраст, постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка сердца и низкая скорость привычной ходьбы больного. Факторами, не оказывающими достоверного влияния на летальность больных ХИБС в возрасте 44 – 67 лет, оказались артериальная гипертония, стенокардия (напряжения и покоя), место проживания больного (город, село).
3. Выявленные факторы риска летального исхода больных ИБС существенно снижают их выживаемость.

 

Таблица 1

Характеристика больных ИБС по возрасту и статусу

Характеристика групп	Опытная-51	Контрольная-45
Возрастает	57±1	59±1
С, чел-%	22-43% ±7%	17-56% ±9%
ГБ,чел-%	21-41%±7%	13-43% ±9%
К, чел-%	41-80% ±6%	24-80% ±7%

 

 

 

Таблица 2

Взаимосвязь ФР с летальностью больных ИБС

№	Фактор риска	ФИ - коэффициент	Уровень значимости
1	ФТ	0,488	0,000
2	Т	0,433	0,000
3	ИП	0,416	0,000
4	ПЛ	0,368	0,000
5	В	0,321	0,002
6	ПИК	0,320	0,002
7	ГЛЖ	0,261	0,011
8	V	0,256	0,013

 

 

Таблица 3

Характеристики влияния факторов риска на летальность больных ИБС при 20 – летнем проспективном наблюдении

ФР	R	RNA	MR	MRNA	AR	PR	POAR
ФТ	0,96	0,52	0,45	0,28	0,44	0,21	0,23
Т	0,9	0,51	0,52	0,21	0,39	0,23	0,16
ИП	0,95	0,57	0,39	0,34	0,38	0,16	0,22
ПЛ	0,91	0,58	0,41	0,32	0,33	0,15	0,18
В	0,88	0,59	0,40	0,32	0,29	0,13	0,16
ПИК	0,80	0,45	0,63	0,09	0,35	0,28	0,07
ГЛЖ	0,88	0,64	0,32	0,41	0,24	0,09	0,15
V	0,82	0,59	0,48	0,24	0,23	0,14	0,09

 

 

Таблица 4

Характеристики влияния факторов риска на летальность больных ИБС при 20 – летнем проспективном наблюдении

ФР	NPR	NAR	NPOAR	P	L	NNT	K
ФТ	0,28	0,60	0,32	0,47	0,73	2	0,80
Т	0,31	0,53	0,22	0,58	0,73	3	0,82
ИП	0,21	0,52	0,31	0,41	0,73	3	0,82
ПЛ	0,20	0,45	0,25	0,45	0,73	3	0,80
В	0,18	0,40	0,22	0,45	0,73	3	0,80
ПИК	0,38	0,48	0,10	0,79	0,73	3	1,20
ГЛЖ	0,12	0,33	0,21	0,36	0,73	4	0,86
V	0,19	0,32	0,13	0,59	0,73	4	0,82

 

 

Литература
1.    Аронов Д.М., Функциональные пробы в кардиологии. /Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. - М.: МЕДпресс - информ, 2003-296с.
2.    Белов В.В., Анализ сверхсмертности в России, пути оптимизации лечения и профилактики хронических неинфекционных заболеваний: психосоматические подходы/В.В. Белов//Современные технологии восстановительной медицины и курортологии. – Челябинск, 2006. – 248с.
3.    Гланц С. Медико-биологическая статистика. / С. Гланц - М., Практика,1998.-459с.
4.    Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца. - М.: 2003- 192с.
5.    Меерсон Ф.З. Адаптация сердца к большой нагрузке и сердечная недостаточность./Ф.З. Меерсон. -М.: Наука,  1975.-263с.
6.    Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца./ Ф.З. Меерсон -М.: Медицина, 1984-272с.
7.    Меерсон Ф.З. Сокращение и расслабление сердечной мышцы при компенсаторной гипертрофии и тренированности /Ф.З. Меерсон, В.И. Капелько//Метаболизм миокарда: материалы 2-го советско-американского симпозиума. - М.: Медицина, 1977.-С. 124-144.
8.    Меньщиков А.А., Зависимость между факторами риска ИБС, сердечно-сосудистыми заболеваниями, изменениями плазменных белков и смертностью среди мужчин 40-59 лет (по данным 10-летнего проспективного наблюдения).-Автореферат на соиск. уч.ст. к.м.н./ А.А. Меньщиков. - Челябинск, 2002-22с.
9.    Методические принципы построения и дозировки комплексов физических
упражнений в воде и плавания для больных хронической ишемической болезнью сердца: методические рекомендации. -Челябинск,1985.-38с.
10.    Оганов, Р.Г. Ишемическая болезнь сердца/ Р.Г. Оганов, Ю.М. Поздняков, В.С. Волков. – М., 2002. – 305 с.
11.    Окишев И.В. Оценка информативности показателей функционального состояния больных ишемической болезнью сердца мужчин для оптимизации тренировочных программ/И.В. Окишев, В.В. Аксенов, В.И. Костик, П.В. Рябчиков/Вопр. Курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-1987.-№4.-С.7-10.
12.    Превентивная кардиология: Руководство/ А.В. Виноградов, АН. Климов, А.И. Клиорин и др.; Под ред. Г.И. Косицкого - М.: Медицина, 1987 - 512с.
12. Принципы дозирования и учета эффективности нагрузок у больных ИБС на        этапах восстановительного лечения: метод. Рекомендации-М,1986.-49с.
13. Реброва О.Ю., Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA- М.: МедиаСфера, 2006.-312с.
14. Синицин П.Д., Программирование физической активности при инфаркте миокарда в условиях стационара: учебно- методическое пособие/ П.Д. Синицин, И.В. Окишев. - Челябинск, 1982- 64с.
15. Флейс Дж., Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций- М, Финансы и статистика, 1989.-319с.