"Искусство лечения...во все времена являлось психосоматическим и оно должно быть таким, не взирая на вид и характер патологии"    Л. Энтральго, 1936
Первичное звено медицинской помощи, по-прежнему, остается ведущим и стоит на главном рубеже в системе охраны и укрепления здоровья населения. В связи с этим участковый врач, врач общей практики (семейный врач), выполняют приоритетную роль в клинико-диагностическом процессе и берут на себя ответственность за своевременность выявления психосоматической патологии обратившихся к ним пациентов [1].
В своей повседневной работе терапевты сталкиваются с теми диагностическими находками, которые не могут найти клинического объяснения со стороны врача-интерниста без специальной подготовки, дополнительных знаний и умения их применять на практике. Это связано с тем, что при самых разнообразных соматических заболеваниях у больных наблюдаются различные психопатологические симптомы, синдромы, которые имеют самостоятельную динамику или наслаиваются на клиническую картину соматической болезни, затрудняют дифференциальную диагностику и лечение. Речь идет о пациентах, имеющих сочетанную соматическую и психическую патологию.
В современном понимании, используемый термин - психосоматический, следует применить к общему методологическому подходу, основанному на принципах биопсихосоциального единства и взаимодействия биологических, психических и социальных процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой [2]. Особенностью психосоматической модели - являются те пациенты с патологией внутренних органов, у которых в клинической картине преобладают психические расстройства, обусловленные психогенными факторами и эмоциональным стрессом [3,4].
Актуальность проводимого исследования вызвана высокой распространенностью неинфекционных, социально значимых заболеваний внутренних органов - артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета 2 типа (СД 2), язвенной болезни (ЯБ), являющихся основными причинами заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, а также значительным ростом доли психических расстройств, тревожного и депрессивного характера в структуре невротических и аффективных расстройств среди пациентов общемедицинских учреждений, которые в среднем составляют 22-33%, а по некоторым данным до 50% и более [5]. Актуальны вопросы повышения уровня знаний студентов и врачей в вопросах психосоматической медицины [1].
Целью работы явилось создание алгоритма комплексного обследования и лечения психосоматического пациента в терапевтической практике с использованием дополнительных специальных клинико-диагностических и консультативных исследований в дифференциально-диагностической оценке «общих симптомов».
Построение алгоритма основывалось на разработанной схеме поэтапного обследования 230 больных (средний возраст 42,3±10,5 года) с патологией внутренних органов (АГ, ИБС, СД, ЯБ) и расстройствами психической сферы преимущественно невротического и аффективного спектра. Проблемы ранней диагностики соматических заболеваний у пациентов с психическими расстройствами обусловлены атипичностью, стертостью, недифференцированностью соматических признаков болезни, наличием «общих» соматовегетативных проявлений. Алгоритм включает несколько этапов: определение характера психосоматических отношений и выбор приоритетной модели болезни - терапевтической, либо -психиатрической; правильная организация комплексного клинико-диагностического подхода в установлении соматического заболевания и психопатологии; выбор адекватной терапевтической тактики сомато - и психотропными препаратами, психотерапии.
Прежде всего врач интернист должен уметь оценить состояние психосоматического пациента на синдромальном уровне, выявить характер расстройств, выявить несоответствие жалоб объективному состоянию пациента, уметь правильно строить отношения с пациентом и владеть навыками опроса и рациональной психотерапии.
На этом этапе главным является тщательно собранный анамнез, позволяющий выяснить конституционально-биологические особенности и факторы риска (ФР) семейной соматической и психической отягощенности. Не менее важным - выявление инициирующих причин различной природы (соматических, психических, социально-психологических), а также определение удельного веса и роли каждого ФР в развитии психосоматической болезни. Психосоциальные факторы, оказывающие стрессорное воздействие и способствующие психической дезадаптации соматических больных, учитывались нами в соответствии со шкалой выраженности психотравмирующего воздействия.
Клиническое интервьюирование пациента и тщательное клинико-лабораторное обследование соматического и психопатологического состояния позволили определить «общие» соматовегетативные проявления, среди которых наиболее частыми были: кардиалгии (64,3%), ощущения перебоев в работе сердца (30%), учащенное сердцебиение (35,2%), гипертензивные пароксизмы (68,7%), ощущения внутренней дрожи, тремор (75,6%), абдоминалгии (64,9%), респираторные нарушения (42,6%), ощущения кома в горле (56,1%), артралгии, миалгии (33,9%), парестезии (30,4%). Кроме того, у соматических пациентов наблюдались: цефалгии (93,5%), инсомнии (86,1%), гипотимия (85,2%), эмоциональная неустойчивость (78,6%), раздражительность (73,5%), тревожность (55,7%), пароксизмы страха смерти (22, 6%),психовегетативный синдром (20,5%) и другие признаки, отражающие уровень эмоциональных нарушений и характерологические особенности пациентов.
Клиническая картина психосоматического заболевания характеризовалась полиморфизмом психопатологической симптоматики с преобладанием нозофобий (нозо-, кардио-, танато-), а также симптомов астении - у мужчин, сенестопатий и конверсионных расстройств - у женщин, при наличии «общих» соматовегетативных проявлений. Анализ преморбидных личностных особенностей показал, что демонстративные черты преобладают у женщин (52,2%), тормозимые - у мужчин (27,8%).Также были выделены основные трудности в ранней диагностике соматических заболеваний: 1. Преобладание соматовегетативных синдромов, сочетающихся с опасениями и страхами тревожного или ипохондрического содержания, перекрывая, приводят к неправильной интерпретации и недооценке признаков. 2. С усилением симптомов тревоги и депрессии, в структуре которых присутствуют соматические симптомы, верификация соматического заболевания затрудняется доминированием и яркостью манифестации психопатологии, приводящей пациентов к психиатру.
Формирование психопатологических образований утяжеляет течение соматического заболевания, затрудняет его диагностику, способствует ранней инвалидизации, видоизменяет ответ на терапию, повышает риск летального исхода, снижает качество жизни, что приводит к большим экономическим потерям. Реальная помощь таким больным, ввиду высокой сопряженности соматических и психических расстройств, может быть оперативно и дифференцированно оказана при условии тесного сотрудничества между интернистом и психиатром, психотерапевтом, а также активном участии пациента.