Оптимизация хирургической помощи при огнестрельных ранениях магистральных сосудов привела к увеличению этой группы раненых в структуре санитарных потерь с 2-3% со времён второй мировой войны до 13-15% в современных локальных конфликтах [1,2].
На сложность своевременной диагностики огнестрельных ранений сосудов указывал ещё В.Г. Цеге-фон Мантейфель по материалам русско-японской войны [3]. В годы второй мировой войны огнестрельные ранения сосудов на этапе квалифицированной помощи выявлялись только в 50-64%, а порой даже в 12% от числа раненых.
Во время второй мировой войны огнестрельные костно-артериальные повреждения конечностей фатально заканчивались ампутацией конечностей. Восстановление периферических артерий стало впервые выполняться во время войны США во Вьетнаме (1965-1973гг.) после критической оценки опыта медицинского обеспечения во время войны в Корее (1950-1953гг.), когда основным методом лечения был лигатурный. Внедрённый в практику «агрессивный восстановительный подход» в лечении ранений сосудов привёл к уменьшению ампутаций с 49% до 13%. Ускоренная (0,5 – 1,5 часа) эвакуация раненых с поля боя на этап специализированной хирургической помощи, повышение квалификации хирургов по вопросам ангиохирургии, техническое оснащение операционных, введение специализированных групп усиления позволили внедрить первично-реконструктивный характер лечения данных повреждений и снизить количество ампутаций конечностей и при костно-артериальных повреждениях. И сегодня такая тактика американских военно-полевых хирургов является эталоном в мире. Но и сегодня большинство отечественных специалистов видит причину неудовлетворительных исходов диагностики и лечения огнестрельных костно-артериальных повреждений в скрытом клиническом течении, сложности медицинской обстановки, большом потоке раненых и недостаточной подготовке врачей по вопросам ангиохирургии. В этой ситуации логично искать выход в оптимизации хирургической техники лечения костно-артериальных повреждений и в применении инструментальных методов диагностики и контроля в послеоперационном периоде.
Цель: изучение допплерографической и ангиографической динамики после оригинальной первичной реконструктивно-восстановительной операции по поводу огнестрельного костно-артериального повреждения в эксперименте.
Задачи исследования:
Изучить результаты допплерографии восстановления огнестрельно повреждённой артерии.
Оценить ангиографическую динамику восстановления анатомии и функции конечности после огнестрельного костно-артериального повреждения.
Исследование проведено согласно «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1987 г) и Федеральному Закону РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997г.
Мы отработали в эксперименте при огнестрельном костно-артериальном повреждении бедра первичную реконструктивно-восстановительную операцию заключавшуюся в чрескостном дистракционном остеосинтезе огнестрельного перелома бедра с укорочением сегмента конечности в пределах необходимого, чтобы сшить концы бедренной артерии (в месте образования дефекта) с допустимым натяжением. В послеоперационном периоде развитием дистракционных усилий длина сегмента конечности была восстановлена к 30-м суткам. Животных выводили из эксперимента в сроки: 1, 15 суток; 1, 2, 4 месяца. Ультразвуковая допплерография повреждённого и интактного сосуда контрлатеральной конечности (на 1, 15, 60, 120 сутки после операции). Артериография повреждённого сегмента конечности (1, 15, 30, 60, 120 сутки после операции). При ультразвуковой допплерографии на 1 сутки - визуализировалась проходимость оперированной бедренной артерии, скорость кровотока в восстановленном сосуде – 148,18±3,63 см/сек, в контрольном – 57,85±1,65 см/сек. Это, по нашему мнению, связано с развивающимся после операции отеком, оказывающим сдавливающий эффект на сосуд. Диаметр оперированного сосуда в зоне анастомоза составлял 2,93±0,08 мм, диаметр контралатеральной артерии - 3,46±0,06 мм. На 15 сутки - скорость кровотока в восстановленной артерии приближалась к скорости кровотока в интактной и была в восстановленной артерии 98,73±8,58 см/сек., контрольный – 56,55±8,24 см/сек. Диаметр восстановленной артерии увеличивается до 3,14±0,09 мм. На 60 сутки - скорость кровотока в восстановленной артерии приближалась к скорости кровотока в интактной артерии и составляла в восстановленной артерии – 70,14±5,01 см/сек., интактной – 59,89±8,16 см/сек. Диаметр восстановленного сосуда - 3,31±0,14 мм. На 120 сутки - скорость кровотока в восстановленной артерии приближалась к скорости кровотока в интактной артерии и составила в восстановленной 61,63±1,99 см/сек., интактной – 58,28±2,95 см/сек. Диаметр восстановленного сосуда увеличивался до 3,3±0,08 мм.
Артериографически до 15-х суток отмечался магистральный тип кровообращения. Это можно объяснить как временным «гофрированием» сегмента конечности при продолжающейся его дистракции, так и превышением внутритканевого давления над давлением в артериолах и капиллярах (феномен «no-reflow»). Но, дистракция сегмента конечности с восстановлением его анатомии, по нашему мнению, не позволила внутритканевому давлению значительно превысить давление в капиллярах и привести к ишемии и некрозу. Описанное расстройство в зарубежной литературе называется «сompartment syndrom». Мы считаем, что оптимальным будет не «буквальный перевод», а замена наиболее близким по смыслу «синдром внутрифутлярной компрессии». С 30-х суток, когда восстановление длины сегмента было завершено и аппарат чрескостного остеосинтеза был переведён в режим стабилизации, появлялась сеть артерий, отходящих от бедренной. Эта динамика была наиболее выражена к 60-м суткам и сохранялась до 120-х.
Рентгеноконтрастная ангиография совместно с ультразвуковой допплерографией не могут дать объективных критериев, позволяющих судить о том «критическом» состоянии обмена, при котором ещё возможно обратное развитие ишемических нарушений в тканях. Здесь должен помочь третий современный метод инструментальной диагностики - лазерная флоуметрия, с помощью которого можно определить кровоток на уровне микроциркуляции. Это будет предметом наших дальнейших исследований.
Выводы:
1. Используемые инструментальные методы исследования гемодинамики показали, что при оригинальной хирургической тактике лечения артерия в послеоперационном периоде проходима, показатели кровотока (скорость кровотока в артерии, её диаметр) восстанавливаются до исходных на 120 сутки.
2. Начальные и обратимые изменения гемодинамики объясняются развитием «синдрома внутрифутлярной компрессии». Для его коррекции необходима дальнейшая разработка в эксперименте применения метода лазерной флоуметрии.

Список литературы:
1. Военно-полевая хирургия / Под ред. Е. К. Гуманенко. – СПб.: Фолиант, 2004. – 464 с.
2. Военно-полевая хирургия / Под ред. Н. А. Ефименко. – М.: Медицина, 2002. – 528 с.
3. Цеге-Мантейфель, В. Г. Повреждения сосудов в Русско-японскую войну – Юрьев: Тип. Э.Бергмана, 1907. – 16 с.