Количество ампутаций конечностей на этапах медицинской эвакуации раненым с повреждениями магистральных сосудов в период II мировой войны составило 40%. Во время войны во США Вьетнаме (1965-1973) после критической оценки опыта медицинского обеспечения войны в Корее (1950-1953) число ампутаций сократилось с 40% до 10-15%. Это подтвердило возможность и необходимость применения первичных реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств при огнестрельных костно-артериальных повреждениях. Появилась необходимость в методах лабораторного и инструментального контроля регенерации огнестрельного костно-артериального повреждения конечности в послеоперационном периоде.
Цель исследования: изучить цитологическую картину раневого процесса после первичной реконструктивно-восстановительной операции по поводу огнестрельного костно-артериального повреждения.
Задачи:
1. Проанализировать литературу по данной тематике.
2. Изучить в эксперименте цитологическую динамику после первичной реконструктивно-восстановительной операции.
Исследование проведено согласно «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ МЗ СССР №755 от12.08.1987 г.) и Федеральному Закону РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г.
После получения огнестрельного костно-артериального повреждения бедра. выполняли первичную реконструктивно-восстановительную операцию, которая заключалась в иммобилизации огнестрельного перелома аппаратом чрескостного остеосинтеза Ли А. Д., центральный и периферический отломки состыковывали с укорочением сегмента, в результате появлялась возможность наложения сосудистого шва с допустимым натяжением. Устанавливали дренажные трубки для осуществления проточно-промывного дренирования в послеоперационном периоде. Раны ушивали до дренажей. В послеоперационном периоде развитием дистракционных усилий между опорами аппарата чрескостного остеосинтеза восстанавливали длину сегмента конечности к 30-м суткам. Помимо других выполнялось цитологическое исследование дренажного отделяемого.
Получаемое дренажное отделяемое в кол-ве 105 ml, в условиях лаборатории отстаивали, центрифугировали, из центрифугата готовили мазки. Окраска - метод Романовского – Гимзы. Цитологическая картина оценивалась ежедневно в течении 12 суток.
По литературным данным при заключении по оценке цитограмм различают пять её типов. Это некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный и регенераторный типы [1]. Первый тип характеризуется полной клеточной арективностью. Составляющие препарата: тканевой детрит и остатки разрушенных нейтрофилов, микрофлора находится внеклеточно. Второй тип отражает слабые признаки воспалительной реакции. Содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции в виде кариопикноза и кариокинезиса, цитолиза. Появляются признаки фагоцитарной активности более сохранных нейтрофилов – внутриклеточное расположение микробов (фагоцитоз незавершенный или извращенный). Третий тип свидетельствует о нормальном течении острого или подострого воспаления. Нейтрофилы средней степени сохранности составляют 85% – 90%, а 5% - 10% клеток приходится на долю лимфоцитов, моноцитов, отдельных макрофагов и полибластов. Микрофлора чаще обнаруживается внутриклеточно (в состоянии завершенного фагоцитоза). Данные типы цитограмм характеризуют последовательное течение I фазы заживления – фазы воспаления и очищения. Четвертый тип знаменует благоприятное течение процесса. Количество нейтрофилов уменьшается до 60% - 70%, сохранность их увеличивается. 20% - 35% клеток составляют фибробласты, лимфоциты, а также макрофаги. Микрофлора – в небольшом количестве в состоянии активного фагоцитоза. Пятый тип характеризует течение II фазы раневого процесса. Содержание нейтрофилов – 40% - 50%. Резко преобладают молодые клетки грануляционной ткани, про- и фибробласты, макрофаги, эндотелий, полибласты. На препарате выявляется эпителий – характерные пласты светлых клеток с широкой каемкой цитоплазмы, что свидетельствует о течении процесса краевой эпителизации.
Ежедневно в течении 12 суток исследуя дренажное отделяемое, нам удалось получить следующие типы цитограмм: некротический (1--е сутки), при котором отмечалось большое количество эритроцитов, элементов тканевого детрита; дегенеративно – воспалительный(2-е сутки) подавляющее большинство клеток дренажного отделяемого составляют нейтрофилы – 90 – 97% (из них сегментоядерные -94,33%±0,77% палочкоядерные - 1,00%±0,01%), 65 – 80% микрофагов дегенеративно изменены, что указывает на эффективность фагоцитоза; воспалительный тип(3-4-е сутки) – сохранность нейтрофилов повышается, общее их количество несколько уменьшается 90 – 80%. от общего клеточного состава с заметным преобладанием сохранных форм. Лимфоциты в первые сутки - 2,83%±0,38% и возрастают к концу первой фазы в 2 раза. Это связано с первичным инфицированием огнестрельной раны. Количество моноцитов в первые сутки - 1,83%±0,38%, к концу первой фазы увеличивается вдвое. К 3-4 суткам общее количество нейтрофилов уменьшается на 10% - что говорит о разрешении воспаления и об очищении раны от детрита; воспалительно-регенераторный(5-8-е сутки) характеризуется появлением на цитограммах макрофагов, что свидетельствует об очищении раны. Макрофагальная активность является главным цитологическим признаком характеризующим состояние реактивности организма. Завершённый фагоцитоз отмечался в 60% и незавершённый в 40% случаев. На третьи сутки количество макрофагов-2,67%±0,49%, пик их достигает на 7 – 8 сутки-6,78%±0,43%. Количество нейтрофилов снижается и в общей цитограммах, составляет менее 70% и в основном представлены сохранными формами. Лимфоциты достигают своего пика на 7-е сутки-6,28%±0,83%, затем идет их снижение, которое связано с лизированием микробов в ране. Моноциты продолжают постепенно нарастать и на 12 сутки составляют - 7,83%±0,38%; регенераторный типы(8-12-е сутки) - число нейтрофилов начинает снижаться до 50% по мере очищения раны и роста грануляционной ткани количество макрофагов постепенно уменьшается и полностью исчезают в расцвете фазы регенерации. Продолжается нарастание полибластов. Основу клеточного состава формируют фибробласты в расцвете фазы регенерации. Следует отметить, что к концу второй фазы раневого процесса идёт резкое снижение общего клеточного состава.
Таким образом, проточно-промывное дренирование позволяет эффективно санировать закрытую рану, выводить тканевой детрит, остатки гематом, микробы и их токсины. Цитологический анализ дренажного отделяемого, проводимый в комплексе с инструментальным исследованием ранений, является ценным дополнительным методом исследо¬вания раневого процесса. Исследование цитограмм дает хирургу ряд объективных данных для суждения об активности репаративных процессов, происходящих в ране, иммунобиологическом статусе больного и позволяет следить за динамикой очищения раны от микроорганизмов. Позволяет определить дальнейшую тактику в лечении.

 

Список литературы:
1. Раны и раневая инфекция / Под ред. М. И. Кузина 2-е изд., перераб. и доп. - Москваю.: Медицина, 1990. – 592 с.