Московский государственный медико-стоматологический университет Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2005 год, Том 2, выпуск 5), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника
Артериальная гипертония (АГ) у больных пожилого и старческого возраста является одной из важнейших при¬чин развития хронических форм недостаточности кровоснабжения головного мозга, нарушений когнитивной функции, ишемического и геморрагического инсультов (первичного и повторного). У пожилых больных с АГ и наличием сопутствующей ишемической бо¬лезни сердца и/или поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка, микроальбуминурия, почечная недоста¬точность, атеросклероз сосудов) было тесно связано с повышенным риском сердечно-сосу¬дистых осложнений [1,2]. Процессы старения оказывают специфическое влияние на артериальное давление (АД): в то время как систолическое артериальное давление (САД) продолжает увеличиваться с возрастом, уровень диастолического артериального давления (ДАД) в 50-60 лет имеет тенденцию к снижению. Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) (характеризующаяся уров¬нем САД>140 мм рт. ст. и уровнем ДАД<90 мм рт. ст.) является самым частым типом артери¬альной гипертензии у лиц старше 60 лет [3,4,5]. У больных с АГ старше 60 лет САД является бо¬лее серьезным предиктором в отношении сер¬дечно-сосудистой смертности, чем ДАД. Так у больных с повышенным уровнем САД в 4 раза чаще развивается острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [6]. В исследовании Cardiovascular Health Study 5888 больных старше 65 лет наблюдались на протяжении 4,8 лет. Отмечаются корреляционные взаимосвязи между риском развития инсульта и уровнем АД [7,8]. Неконтроли¬руемое высокое артериальное давление (АД) является причиной разви¬тия более чем половины возникающих инсультов. ТИА является эпизодом очаговой церебральной дисфункции преи¬мущественно сосудистого генеза и характеризуется внезапным нача¬лом и завершением, обычно продолжается в течение нескольких ми¬нут, но всегда менее 24 ч. Транзиторные ишемические атаки являются предиктором развития, как инсульта, так и инфаркта миокарда[19,34,66] . Риск развития инсульта составляет у больных с ТИА около 4-5% в год.
ТИА часто возникают однократно в течение жизни, а могут повторятся до нескольких раз в день [12]. Из этого следует, что, когда больной обращается к врачу, он уже перенес несколько ТИА. Для объяснения патофизиологии ТИА, по крайней мере в отношении атеросклероза, были предложены три теории. Первая теория -теория вазоспазма. Спазм артерий первоначально был описан в диссертации Raynaund M. 1862 г. как причина гангрены конечностей, затем эта теория была перенесена на мозговое кровообращение [13]. В 1911 г. Osler применил вазоспастическую теорию для объяснения преходящих атак афазии и паралича. Вазоспазм оставался наиболее популярной теорией для объяснения ТИА в первой половине ХХ века. Однако эта теория в передовых медицинских кругах утратила свое влияние, так появились новые, более перспективные теории. Тем не менее вазоспазм недавно снова стал рассматриваться как одна из причин преходящей мононуклеарной слепоты [12] или как причина преходящих нарушений движения и чувствительности, не относящихся к мигрени. Вторая теория -гемодинамическая теория. Представление о снижении кровотока как причины церебральной ишемии принадлежит Ramsay Hunt (1914); он провел аналогию между перемежающей хромотой и окклюзией сонной артерии [14]. Denny-Brown предположил, что ТИА может вызываться эпизодической недостаточностью вилизиевого круга [15]. Резко возрос интерес к гемодинамическим аспектам ТИА с тех пор, как стало известно о первой успешной реконструкции сонной артерии. Вера в гемодинамическую теорию привела к всевозрастающему числу производимых эндартерэктомий [16]. Эту теорию нельзя принять к большинству больных ТИА.
Третья -тромбоэмболическая теория. В 50-х годах C.Miller Fisher дал новый импульс некоторым более ранним наблюдениям о взаимодействии между инсультом и атероматозными поражениями бифуркации сонной артерии. Патогенез был более сложным, чтобы его можно было объяснить постоянным сужением артерий [17]. Он отметил, что у некоторых пациентов гемиплегии предшествовал эпизод мононуклеарной слепоты противоположного глаза. Благодаря обширным офтальмоскопическим наблюдениям автор заметил, что во время преходящей мононуклеарной слепоты белые массы (он считал, что это были эмболы) продвигались медленнее через ретинальные артерии. Эти изменения были подтверждены Ross Russell (1983 г.), в то время как другие исследователи видели атероматозные эмболы в ретинальных сосудах, которые не двигались, а оставались плотно фиксированными [18]. После этих прямых наблюдений глазного дна, благодаря дополнительным, но непрямым аргументам, было подтверждено мнение об артериальной эмболии как важной причине ТИА. У многих пациентов с атаками, вовлекающими корковую территорию средней мозговой артерии, имеется поражение внутренней сонной артерии. Но лишь у некоторых из них стеноз достаточно тяжелый, с остаточным просветом в 1-2 мм, что является критическим уровнем. Во время каротидной эндартерэктомии наблюдались свежие и рыхлые тромбы, прикрепленные к атероматозной бляшке в каротидной бифуркации у больных с ТИА. У пациентов с эпизодическим поражением как мозга, так и глаза два вида атак случались одна после другой и почти никогда в одно время. Если больные продолжают испытывать ТИА после закупорки внутренней сонной артерии, то часто имеет место дополнительное атероматозное поражение в общей сонной артерии [19]. По мнению Авакяна Г.Н (2001 г.), имеющийся клинический опыт показывает, что до развития инфаркта мозга о сужении сосуда обычно « предупреждают» ТИА в бассейне средней мозговой артерии [1]. Техника транскраниального доплеровского мониторирования открыла непрерывный поток преходящих сигналов высокой интенсивности, вероятно, небольших эмболов у пациентов с симптомами поражения сонной артерии [21]. Эти сигналы исчезают после каротидной эндартерэктомии (Siebler, 1993 г.) в зависимости от времени, прошедшего после операции [22]. В настоящее время артерио-артериальная эмболия из атероматозных бляшек может являться наиболее важным фактором для объяснения ТИА.
Единой объединяющей теории возникновения ТИА до сих пор не существует. Длительность клинических проявлений ТИА не превышают 10-15 мин, затем неврологическая симптоматика полностью исчезает, поэтому пациенты ,перенесшие ТИА, далеко не всегда оценивают их должным образом и зачастую не обращаются за медицинской помощью. Диагноз ТИА является клиническим и не может базироваться на каком-либо специальном диагностическом тесте [12,23]. Необходимо полагаться на определенное сочетание клинических особенностей, которые представляются сходными патофизиологическими механизмами (вызывают очаговую ишемию мозга или глаза) и приводят к сходным последствиям, т.е. к повышенному риску инсульта и коронарного эпизода. При постановке диагноза ТИА также необходимо проведение КТ или МРТ [24,25,26,7,28]. Мнения о полученных результатах различны. Одни авторы предполагают, что, если имеется ТИА, которая длится менее 24 часов, но имеет соответствующую анатомическую зону, результат необходимо оценивать как «церебральный инфаркт с преходящими симптомами». Другие авторы считают, что распознавание ишемических поражений с помощью КТ и МРТ зависит от времени и разрешающей способности сканера, а также от квалификации нейрорадиолога [29,30]. Соответствующая зона на КТ и МРТ может не быть причиной инфаркта, возникающего во время ТИА (это может быть старый инфаркт или даже старое кровоизлияние) [31]. Представляется, что в настоящее время нет существенной разницы в клинических проявлениях, преобладании сосудистых факторов риска и характеристиках ТИА у пациентов с и без соответствующего инфаркта на КТ. Выявление при КТ или МРТ предположительно ишемических очагов в соответствующей области мозга у пациентов с клиническими проявлениями транзиторной ишемической атаки не должно изменять диагноз с ТИА на инсульт [32,33]. В последнее время большое внимание при обследовании больных АГ уделяется состоянию магистральных сосудов [34,35,6,37]. Кровоток по магистральным артериям головы при артериальной гипертонии является независимым фактором риска цереброваскулярных заболеваний. Одной из причин как острых, так и хронических форм ишемической болезни мозга является атеросклероз мозговых сосудов с поражением их экстра- и интракраниальных отделов, дру¬гой - АГ или ее сочетания с атеросклерозом магистральных артерий головы. Высокое АД - одна из ведущих причин развития атеросклеротического поражения артерий эластического и преимущественно мышечно¬го типа [38]. В течение последних десятилетий АГ рассматривается как патологический процесс, ремоделирующий не только сердце, сосуды глазного дна и почек, но и всю сеть периферических, церебральных, висце¬ральных и коронарных сосудов [39].
В ряде исследований было показано, что у больных АГ увели¬чение толщины сонных артерий происходило параллельно с развитием ги¬пертрофии миокарда ЛЖ, при этом выявленная связь не зависела от возрас¬та, уровня АД и липопротеидов низкой плотности [40]. Появляются но¬вые показатели, характеризующие тяжесть АГ, такие как растяжимость, же¬сткость, эластичность крупных магистральных сосудов, скорость распро¬странения пульсовой волны [41,42]. Критерием поражения магистраль¬ных артерий является повышенное пульсовое АД, которое считают важной детерминантой при гипертензии и вазодилатации. АГ характе¬ризуется резким снижением податливости аорты, крупных артерий (осо¬бенно изолированная систолическая гипертензия) и мелких артерий . Найдена тесная корреляция податливости и растяжимости общей сонной артерии, связанная с систолическим и пульсовым давлением вне зависимости от гуморальных факторов. Однако состояния просвета плечевой и бедрен¬ной артерии не зависели от уровня АД, но были связаны с уровнем содержания в плазме адреналина и норадреналина. Таким образом, сонные артерии отвечают на уровень внутриартериального давления, а сосуды других областей больше за¬висят от гуморальных факторов [43].
Между ишемическим инсультом и ТИА не существует качественных различий; все, что приводит к ишемическому инсульту, при менее длительном воздействии может привести и к ТИА. Всем типам ишемического инсульта примерно одинаково часто предшествует ТИА. Надо отметить, что в 95% случаев ишемический инсульт и ТИА связаны с эмболическими или тромбоэмболическими последствиями атеросклероза артерий большого и среднего калибра, с заболеванием внутренних сосудов малого диаметра или с кардиогенной эмболией. Надлежащий контроль системного АД у пациентов с длительным анамнезом АГ улучшает церебральное кровоснабжение. Однако в настоящее время высказывается мнение, что избыточное снижение АД не желательно у больных с сосудистой деменцией, поскольку это может грозить ухудшением функций мозга. В этом отношении еще более кате¬горично мнение отечественных неврологов, которые считают нецелесообразным снижение САД ниже 160 мм рт. ст. у больных с отчетливой цереброваскулярной патологией и дли¬тельно страдающих АГ с привычными высокими показателями АД (САД более 200 мм рт. ст.). В этих случаях достижение современного целевого САД (140 мм рт. ст.) требует высоких доз комбинации препаратов и сопровождается ухудшением мозгового кровообращения (по данным современных инструментальных методов исследования). Однако достижение целевого АД у этой категории больных имеет особое значение, так как пациенты, перенесшие инсульт или ТИА, относятся к группе повышенного риска развития повторного мозгового и/или сер¬дечно-сосудистого осложнения. При этом степень риска прямо про¬порциональна уровню АД. Такие выводы позволяют сделать результаты исследования PROGRESS (более 6000 больных) [44]. Так как больные с АГ пожилого возраста, как правило, имеют сопутствующие заболе¬вания и факторы риска, многие врачи, опа¬саясь побочных эффектов, неохотно назна¬чают таким больным агрессивную терапию. Однако успех лечения АГ у больных пожи¬лого возраста и сопутствующее этому уменьшение сердечно-сосудистой заболева¬емости и смертности прекрасно документи¬ровано разными крупномасштабными про¬спективными исследованиями. Международные рекомендации по артери¬альной гипертензии настойчиво предлагают снижать АД у больных пожилого возраста с АГ до целевого уровня [46]. Результаты лечения АГ у больных старше 80 лет не известны. По этой причине международное руководство WHO-ISH подчеркивает клиниче¬ское значение продолжающегося в настоящее время международного рандомизированного ис¬следования HYVET, включающего 10 500 чело-веко/лет лечения, чтобы определить преимуще¬ства антигипертензивного лечения у пациентов старше 80 лет [47,48]. Лечение ТИА при АГ нужно рассматривать с двух сторон: это лечение острого состояния, возникающую при ТИА, и лечение АГ, которое направлено на предотвращение возникновения повторных ТИА , что в конечном итоге направлено на снижение риска развития инсульта [49]. Схемы лечения острого состояния достаточно хорошо разработаны – это назначение антикоагулянтов прямого (гепарин) и непрямого типа действия (варфарин), антиоксидантов (мексидол, витамин Е), препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, кавинтон, вимпоцетин, пентоксифиллин), ноотропного ряда (пирацетам).
Лечение больных АГ с ТИА должно быть комплексными и включать мероприятия, направленные на коррекцию основного сосудистого заболевания, профилактику повторных ТИА, восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока и нормализацию нарушенных функций головного мозга.
Алгоритм нормализации АД (из рекомендаций JNC-7)
ПРЕПАРАТ ПЕРВОГО РЯДА: тиазидный диуретик
ПРЕПАРАТ ВТОРОГО РЯДА: с учетом сопутствующих заболеваний
• Тиазидный диуретик - (если не является препаратом первого ряда), пожилой возраст, ИСАГ, сердечная недостаточность, цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет, коронарная болезнь;
• - блокатор – ИБС , тахиаритмия, сердечная недостаточность, сахарный диабет;
• Блокаторы кальциевых каналов пожилой возраст, ИСАГ, Стенокардия, заболевание периферических сосудов, сахарный диабет.
• ингибиторы АПФ/блокатор рецепторов к ангиотензина II - сердечная недостаточность, систолическая дисфункция, ИБС, протеинурия, цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет;
• -блокатор - гиперплазия предстательной железы; [27,28].
Ведущую роль в профилактике возникновения повторных инсультов стали отводить назначению ИАПФ – в частности периндоприла (престариум) [50,51,52,53,54]. Экспери¬ментальные данные свидетельствуют о благоприятном эффекте лече¬ния блокаторами АТ1 рецепторов (эпросартан) на ауторегуляцию моз¬гового кровотока. Локальная ренин-ангиотензиновая система (РАС) расположена в сосудистом русле головного мозга, сосудо-двигательном центре, дофамин-синтезирующих нейронах, гипофизе и мозжечке. Вазоконстрикторное действие ангиотензина II, опосредованно воздействует на AT1-рецепторы, увеличивает объем повреждения мозга при инсульте, а также играет существенную роль в прогрессировании гипертонической энцефалопатии.
Установлено, что пациенты, включая пожилых, с повышенным уровнем ренина в плазме крови имеют большую частоту цереброваску¬лярных и сердечно-сосудистых осложнений. Блокаторы РАС не только снижают АД, но и селективно улучшают перфузию жизненно важных органов.
Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) очень перспективно в отношении протективного влияния на головной мозг, который является одним из наиболее уязвимых органов-мише¬ней AГ. Было доказано, по данным четырехлетнего исследования (PROGRESS), что снижение АД на фоне периндоприла сопровождалось уменьшением риска развития фатального и нефатального повторного мозгового инсульта. [55,51]. Многие годы клинического применения позволили сформировать представление о -адреноблокаторах, как о препаратах с высокой антигипертензивной активностью, характеризующихся выраженным эффектом в отношении снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В ходе нескольких исследований (HAPPHY,1987, MAPHY, 1988) было продемонстрировано значение -адреноблокаторов для профилактики цереброваскулярных осложнений, вызванных АГ. В другом исследовании (MRC-O,1992) у пожилых пациентов с АГ на фоне лечения атенололом риск развития инсульта недостоверно снижался. Последние два десятилетия в лечении АГ активно используются антагонисты кальция. Существуют результаты отдельных исследований (STONE,1996, NORDIL 2000), свидетельствующие об эффективности этих препаратов [56]. Лечение АГ антагонистами кальция по сравнению с другими антигипертензивными средствами ( диуретики, -адреноблокаторы, ИАПФ) ассоциируется со снижением риска инсульта. Среди вышеперечисленных антигипертензивных препаратов отсутствуют препараты центрального действия, которые первыми начали применяться около 40 лет назад. Их применение было основано на том, что в патогенезе АГ главная роль отводится центральной нервной системе [57]. Однако такие препараты, как клофелин, метилдопа, резерпин довольно часто вызывали серьезные побочные явления - сонливость, депрессию, сексуальные расстройства, «синдром отмены». Созданы современные препараты, которые действуют на имидазолиновые рецепторы (I1) [58,59]. Эти рецепторы находятся в вентролатеральной части рострального отдела ствола мозга и в проксимальных канальцах почек [57,60]. Было установлено, что эти структуры не реагируют на катехоламины, а реагируют на химические соединения, сходные с имидозолином. Именно поэтому эти рецепторы были названы имидозолиновыми [61]. К таким препаратам относится рилменидин (альбарел). Воздействуя на имидазолиновые рецепторы головного мозга, эти препараты уменьшают симпатическую импульсацию, в результате чего снижается периферическое сопротивление, активность ренинангеотензиновой системы и обратного всасывание натрия. Таким образом, появление агонистов имидазолиновых рецепторов открывает новые возможности в терапии АГ. Применение антигипертензивных препаратов приводит к контролируемому снижению АД, к значительному уменьшению риска развития мозговой и сердечно-сосудистой патологии [62]. Но эти препараты не способны улучшить ситуацию в уже имеющемся или формирующемся очаге ишемии, где клетки имеют другой метаболический процесс. Нарушаются ионные процессы в клетке, меняется клеточная мембрана, которая не способна сохранить клетку в условиях нарастающей ишемии и ацидоза. Возникает накопление недоокисленных жирных кислот. В результате ишемической реакции присоединяется и воспалительная реакция [63]. Восстановление кровообращения в ишемизированной зоне имеет два пути – это инвазивное вмешательство (что не всегда возможно) и неинвазивный метод применения фармакологических препаратов [64]. Способность уменьшения потребности тканей в кислороде и повышение устойчивости организма к гипоксии-вот главное преимущество препаратов ноотропного ряда [65]. К таким препаратам относится пирацетам (луцетам, ноотропил). По быстроте и интенсивности воздействия на нарушенное сознание, неврологические расстройства, интеллект он оказался активнее всех других препаратов.
В последние годы в отечественной, а также и в зарубежной литературе все чаще появляются сообщения о позитивном действии на клетки в условиях ишемии нового цитопротектора милдроната. В экспериментах замечено активирующее действие милдроната на ЦНС. Установлено, что у больных с ишемическим инсультом милдронат после 2-3- недельного курса способствует регрессу симптоматики неврологического дефицита и улучшает показатели мозгового кровообращения. Милдронат способен перераспределять поток крови в пользу ишемизированной зоны, не вызывая феномен обкрадывания [66].
Таким образом, правильное и своевременное обследование больного с повышенным АД, детальный опрос дает возможность на ранних этапах выявить изменения церебрального кровообращения, что является залогом успеха в профилактики ТИА и в конечном итоге не приводит к инсульту и инвалидизации больного. Лечение пожилых больных АГ с ТИА должно быть комплексным и обеспечивать нормализацию АД с учетом клинических проявлений изменений мозгового кровотока. В лечении больных АГ в пожилом возрасте необходимо проявлять гибкость при назначении современных антигипертензивных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Messerli FH, Sundgaard-Riise K, Ventura H. Lancet. 1983;2:983-986.
2. Psaty BM, Furberg CD, Kuller LH, et al. Arch Intern Med. 1999;159:1339-1347.
3. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, et al. Hypertension. 1995;26:60-69.
4. Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Circulation. 1997;96:308-315.
5. Weber M. Am J Geriatr Cardiol. 2000;912-15.
6. Stokes J 3 rd, Kannel WB, Wolf PA, et al. Hypertension. 1989;13(suppl5):M3-l18. 7- Weber M. Am J Geriatr Cardiol. 2000;9(1):12-15
7. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. Выпуск № 6 С.48
8. Постнов Ю. В., Орлов С. Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. Москва, Медицина, 1987.
9. Парфёнов В.А. Транзиторные ишемические атаки. www.medlinks.ru/article.php?sid-2573
10. Arnal JF., Michel JB., Harrison DG. Nitric oxide in the pathogenesis of hypertension.// Curr. Opin. Nephrol. Hypertens.-1995.-Mar.-4(2).-P.182-188.
11. Mark J., Alberts, MD. Forming stroke centers. Update on Guidelines: United States. Fifth annual advances in stroke management symposium, Bermuda, 2000.-р, 18-18
12. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С.,. ван Гейн. Ж и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Пер. с англ. СПб. 1998- 629 С.
13. Raynaud M. De L'asphyxie locale et de la gangrene symmetrique des extremites. Paris: L Leclerc. 1862
14. Hunt J.R. The role of the carotid arteries ,in the causation of vascular lesions of the brain, with remarks on special features of the symptomatology. Am J Med Sci 147:704-13
15. Denny-Brown D. The treatment of recurrent cerebrovascular symptoms and the question of « vasospasm» Med Clin North Am1951 35: 1457-74
16. 1999 World Health Organization. International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens. 1999;17:151-183.
17. Fisher CM Transient monocular blindness associated with hemiplegia. Arch Ophthalmol 47: 167-203
18. Gaimi G., Contorno A., Serra A. et al. Red cell metabolic parameters and rheologieal determinants in essential hypertension. // Clin. Hemorheol. - 1993. -V.13.-P.35-44.
19. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Москва 1997; 228С.
20. Lowe G.D.J.// Clinical Science.1985.Vol.68.Pp.419-425
21. Siebler M, Sitzer M, Rose G, Benfeldt D, Steinmetz H Silent cerebral embolism caused by neurologically symptomatic high-grade carotid stenosis: event rates before and after carotid endarterectomy. Brain 1993. 116: 1005-15
22. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению артериальной гипертонии. //Consilium medicum, приложение Артериальная гипертония, 2001; 11-19.
23. Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Инсульт, 2001, №1, С. 34-40.
24. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Москва 1997; 228С.
25. Гусев Е. И., Буссе О., Мартынов М. Ю., Зальбек Р. Полушарные транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты с обратимым неврологическим дефицитом: клинико-томографические соотношения. //Всероссийский съезд неврологов, 7-й: материалы. Нижний Новгород, 1995, №207.
26. Мартынов М. Ю., Кушнеров М., Зальбек Р., Буссе О. Нейровизуализационное исследование у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. //Неврологический журнал, №5, 1998.
27. Fiorentini C, Guillet C, Guazzi M Etude multicentrique endouble aveugle comparant la ritmenidine i mg et Heart and Stroke Statistical Update. American Heart Association, 2000, 28 p.
28. Мартынов М.Ю. Особенности суточной динамики преходящих и стойких ишемических нарушений мозгового кровообращения.// оригинальные статьи. 1997. с.42-46.
29. Chamorro A., Sacco R., Mohr J. et al. Clinical-computed tomographic correlations of lacunar infarction in the stroke data bank // Ibid. - 1991. - Vol. 22. - P. 175-18.
30. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание второе, переработанное и дополненное. М:, «Медицина»,2001.
31. Koudstaal P., van Gijn J., Ladder J. et al. The Dutch Transient Ischemic Attack Study Group: Transient ischemic attacks with and without a relevant infarct on computed tomographic scans can not be distinguished clinically // Arch. Neurol. — 1991. — Vol. 48. - P. 916-920.
32. Potts A.M., Jnoue J. The electrically evoked response of the visual system (EER). 3. Further contribution to the origin of the EER.// Invest. Ophthalmol. – 1970.– Vol. 9 – P.814–819.
33. Гогин Е.Е., Шмырев В. И. Цереброваскулярные осложнения гипертонической болезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты // Терапевтический архив -1997. -№ 4. - С. 5-10
34. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Дифференцированная медикаментозная терапия при артериальной гипертензии. //Consilium medicum, 2001, том 3, №10; 483-488.
35. Spence J.D Cerebral consequences of hypertension. In Laragh J.H.Brener B.M.(eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. // New York, Raven.-1995.-P.150-166
36. Staessen J.A., Fagard K., Thijs L et al. // Lancet. -1997. - Vol. 350. -P. 757-764
37. Верещагин И. В. //Журнал неврологии и психиат¬рии. - 1996. -№1. - С. 11-13
38. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. Москва 1999; 672 С
39. Zanchetti A., Cuspidi C, Lonati L., Sampler! L., Leonetti G. Similarities and difference in structural and functional changes of left ventricle and carotid arteries in young borderline hypertensives and in athletes.// J. Hypertens. -1996. - Vol 14. -¹6. -June. - P. 759-764.
40. Горбунов В.М. Значение исследования различных видов вариабельности артериального давления v больных артериальной гинертензией //Кардиология. - 1997. - N 1. - С.66-69.
41. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Пересыпко М.К. Принципы и це¬ли длительной антигипертензивной терапии при гипертонической болез¬ни. // Кардиология. - 1999. -№ 9. -С. 80-90
42. Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь. Медицина, «Известия»- 1997.-400 С.
43. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. Выпуск ¹ 6 С.48
44. Weber M. Am J Geriatr Cardiol. 2000;912-15.
45. The seventh report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC-VII). JAMA. 2003;289:2560-2572.
46. Bulpitt C, Fletcher A, Beckett N, et al. Drugs Aging. 2001 ;18:151-164.
47. Duggan J. Drugs Aging. 2001 ;18:631 -638.
48. Суслина З.А., Танашян М.М. и соавт. Основные принципы лечения ишемического инсульта // Клин.мед. -2001. -№5. -С. 15-19.
49. Карпов Ю.А. Результаты исследования PROGRESS: предупреждение повторного мозгового инсульта с помощью периндоприла. // Русский медицинский журнал. Том 9, № 13-14(132-133), 2001; 586-589.
50. Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Прогресс во вторичной профилактике инсультов (Основные результаты исследования PROGRESS). //Клиническая фармакология и терапия, 2001, 10(4); 39-41.
51. Чазова И.Е, Дмитриев В.В. Предотвращение повторного инсульта возможно (результаты исследования Progress). //Consilium medicum, Кардиология, репринт; 3-6.
52. Baumbach G. L. Сравнительная эффективность Периндоприла и бета-адреноблокатора в отношении гипертрофии и ремоделирования артериол головного мозга. Материалы сателлитного симпозиума, организованного в рамках IX европейской конференции по проблемам артериальной гипертензии. 11-15 июня 1999г.; 5.
53. MacFadyen R., Lees K., Reid J. Differences in first dose response to angiotensin converting enzyme inhibition in congestive heart failure: a placebo controlled study. Br. Heart J., 1991, 66, 206-211.
54. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Антигипертензивная терапия при сосудистой патологии мозга: успехи, спорные и нерешённые вопросы. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2003;2:7-10.
55. Шевченко О. П., Праскурничий Е. А., Яхно Н.Н. и др. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. Москва, 2001, С.192
56. Небиеридзе Д.В., Рогов В.А., Оганов Р.Г. Агонисты имидазолиновых рецепторов: новое поколение препаратов центрального действия с новыми возможностями контроля артериальной гипертонии. //Российский кардиологический журнал № 6 (32)/2001; 2-7.
57. Чазова И.Е. Агонисты имидазолиновых рецепторов – препараты первого ряда в лечении артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия. Том 8 №4; 144-146.
58. Bulpitt C, Fletcher A, Beckett N, et al. Drugs Aging. 2001 ;18:151-164.
59. Остроумова О. Д., Корсакова Н. К., Баграмова Ю. А. Деменция и артериальная гипертензия у пожилых больных: возможности препарата Физиотенз. //Русский медицинский журнал, том 10, №1 (145), 2002; 7-10.
60. Шустов С.Б., Барсуков А.В, Ливенцова О.О., Конев А.В., Куликов А.Н., Ал-Язиди М.А. Агонист имидазолиновых рецепторов – рациональный выбор в терапии пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией. // Артериальная гипертензия. Том 8 №4; 128-131.
61. Одинак М.М, Вознюк И.А, Янишескй С.Н. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференциальный подход. Санкт-Петербург, ВМедА. 2002 г.-77С.
62. Asaka.N., Muranaka.Y. Hayashi. Y., Kurimoto. T., Miyake. H., Cardioprotective profile of MET -88 in isolated perfused rat heart.// eur.heart J.1994,15,suppl.595.93
63. Krimoto., Nobori., Y., et a/ beneficial effect of MET-88, A y-butyrobetani hydroxilase inhibitor, energy metabolism in ischemic dog hearts.// arh.int Pharmacody. Ter.1996,331 (2),163-178.
64. Румянцева Г.М., Чинкина О.В., Левина М.Г., Артюхова М.Г., Перевертова Ю.Г. Особенности терапевтического действия препарата ноотропного ряда Луцетам. Качественная клиническая практика № 1, 2002. www. medi.ru/doc/9920106.htm
65. Калвиньш И.Я. Милдронат механизм действия и перспективы его применения. ПАО«Гриндекс» Рига, 2001\
|
