Сибирский медицинский университет, НИИ кардиологии, г. Томск

Стабильная стенокардия является наиболее частым клиническим проявлением ишемической болезни сердца (ИБС). Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC), Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC\AHA) центральное место в лечении больных стенокардией отводится именно медикаментозной терапии, которая должна быть направлена на предупреждение инфаркта миокарда и уменьшение смертности от ИБС, а также купирование симптомов стенокардии [1,2]. Неэффективность монотерапии заставляет практического врача назначать 2-3 антиангинальных препарата одновременно. Проблема преимущества комбинированной антиангинальной терапии над монотерапией, до настоящего времени является нерешенной, как и то, комбинации каких препаратов и в каких дозах являются наиболее эффективными. Наиболее актуальна проблема комбинированной антиангинальной терапии у больных ИБС на фоне артериальной гипотензии. Суммирование гемодинамических эффектов антиангинальных препаратов может привести к ухудшению коронарного и церебрального кровообращения у больных этой категории
[3].
Цель настоящего исследования - изучить эффективность и переносимость терапии верапамилом (В), молсидомином ретард (М) и их комбинации (В+М) у 27 больных со стабильной стенокардией функциональных классов в сочетании с артериальной гипотензией (1-я группа) и 25 больных с нормальным артериальным давлением (АД). Критерии артериальной гипотензии: при «офисном» измерении - у больных моложе 50 лет АД менее 105/65 мм.рт.ст., старше 50 лет - (50+ возраст)/65 мм.рт.ст.[6]; при суточном мониторировании АД (СМАД) - наличие не менее 5 эпизодов снижения АД днем менее 108/65 мм.рт.ст., ночью - 90/48 мм.рт.ст. [4]. АД составило 104.1±10.7/ 71.4±7.8 мм рт.ст. 1-й группе и 124.7±12.7/79.5±6.3 мм рт.ст. во 2-й группе (p<0,001). Группы были сопоставимы по возрасту, стажу стенокардии, наличию инфаркта миокарда в анамнезе. Дозы В (80-120-160 мг) иМ (2-4-8 мг) подбирали методом парных велоэргометрий (ВЭМ). Критерий эффекта дозы - прирост времени пороговой нагрузки (Tst) на 2 мин и более [5]. До и через 2, 4, 8, 12 недель терапии выполняли ВЭМ.
По результатам острых ВЭМ-тестов выявлена высокая эффективность препаратов: В - у 21/27(78%) больных 1-й группы и у 20/25(80%) больных 2-й группы, М - у 25/27(93%) и 24/25(95%) больных соответственно. Полный антиангинальный эффект В был достигнут в 1-й группе - у 2/21(10%) больных, частичный - у 17/21(81%), во 2-й группе - у 2/20(10%) и 18/20(90%) соответственно. В обеих группах отмечен прирост Tst (p<0,05) от 2-й недели к 3-му месяцу курса В на 63,9+20,0 и 56,0+12,1 с соответственно. Кумуляция антиангинального эффекта В у больных 1-й группы сопровождалась снижением систолического АД (САД) со 104,0+2,4 до 96,5+2,1 мм рт.ст. (p<0,05), диастолического АД (ДАД) с 74,8+1,6 до 64,7+1,7 мм рт.ст. (p<0,01), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с 77,3+2,1 до 66,8+1,8 уд./мин (p<0,001). Полный антиангинальный эффект М при курсовом приеме наблюдали в 1-й группе - у 7/19(37%) больных, частичный - у 12/19(63%), во 2-й группе - у 8/20(40%) и 12/20(60%) соответственно. Клинический эффект М был подтвержден результатами парных ВЭМ. Курсовой прием MP в 1-й группе сопровождался снижением САД со 104,9+0,7 до 96,0+2,6 мм рт.ст. (p<0,01), ДАД с 75,4+1,6 до 70,8+2,0 мм рт.ст. (p<0,05). Комбинация эффективных доз ВиМ была назначена 16 больным ИБС с гипотензией и 14 пациентам с нормальным АД. Эффект В+Мв 1-й группе оставался стабильным в течение всего курса с уменьшением количества приступов стенокардии с 39,4+7,7 до 1,5+0,8 в неделю (p<0,01), увеличением Tst с 240,0+18,2 до 500,0+34,4 c (p<0,001). Значимый гипотензивный эффект В+М 1-й группе со снижением САД со 104,3+1,9 до 94,7+2,2 мм рт.ст. (p<0,01), ДАД с 74,5+2,2 до 65,9+1,4 мм рт.ст. (p<0,01) наблюдали только в острой лекарственной пробе. Во 2-й группе динамика показателей была аналогичной. Развитие головной боли и головокружения на фоне приема В, МиВ+М отмечали у 4 (15%), 10 (37%) и 50% больных 1-й группы, во 2-й группе - в 1,5-5,3 раза реже (p<0,05-0,001): у 1 (4%), 5 (20%) и 4 (29%) больных соответственно, что требовало отмены терапии в 4-35% случаев.
Итак, у больных со стабильной стенокардией на фоне артериальной гипотензии выявлена высокая эффективность В, МиВ+М с частым развитием головной боли и головокружения. Следует подчеркнуть плохую переносимость при лечении В+М с развитием церебральных побочных эффектов у 50% больных этой категории.

 

 

Список литературы:
1.    Management of stable angina pectoris: recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997. - 18. - P. 394-413.
2.    Gibbons RJ, Chaterjee K, Daley J et al. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina. J Am Coll Cardiol. - 1999. - 33. - P. 2092-2197.
3.    Schneeweiss A., Reisin L. Individualized antianginal therapy guided by systemic arterial pressure. Am J Cardiol. - 1990. - 65 (21). - P. 2-5.
4.    Гембицкий E.B. Артериальная гипотензия / E.B. Гембицкий // Клиническая медицина. - 1997. -№ 1. -С. 56-60.
5.    Staessen J., Fagart R., Lijnen P. et al. Reference values for ambulatory blood pressure: a meta-analyses. J Hypertens. - 1990. - № 8 (6). - P. S67-S69.
6.    Метелица В.И., ОгановаР.Г. Профилактическая фармакология в кардиологии / В.И. Метелица, Р.Г. Оганова. - М: Медицина, 1988.