Как известно, клинический прогноз ИБС и её осложнений у больных сахарным диабетом (СД) значительно менее благоприятен в сравнении с таковым у лиц без СД. Одной из причин этого могут быть характерные для СД расстройства энергетического метаболизма миокарда.
Метаболизм в сердце поддерживается за счет энергии, которая образуется при расщеплении двух основных субстратов: свободных жирных кислот (СЖК) и углеводов (глюкозы, гликогена, лактата). При недостатке кислорода, т.е. ишемии, иСД, когда затруднен переход глюкозы в ткани, наблюдается уменьшение окисления пирувата и активация катаболизма СЖК [1]. В кардиомиоцитах накапливаются недоокисленные СЖК и ацетилКоА, что приводит к уменьшению образования АТФ, снижению сократительной работы миокарда, повреждению мембраны клеток, клеточному ацидозу и избыточному накоплению ионов кальция в клетке [2].
В экспериментальных работах установлено, что ассоциация артериальной гипертензии (АГ) иСД увеличивает риск развития сердечной недостаточности в значительно большей степени, чем каждое из этих заболеваний в отдельности. При этом диабетическое сердце наиболее чувствительно к ишемии именно в случае повышенного содержания СЖК. Следовательно, одним из перспективных фармакологических подходов оптимизации энергетического метаболизма миокарда является применение ингибиторов Р-окисления СЖК, способных предотвращать накопление их метаболитов и усиливающих катаболизм глюкозы, одним из таких препаратов является триметазидин (Тр), селективно угнетающий основной фермент Р-окисления СЖК 3-кетоацил-КоА-тиолазу [3].
Целью нашего исследования являлось сравнительное изучение влияния курсового лечения ингибиторами АПФ (ИАПФ) и их комбинации с Тр на сцинтиграфические показатели резерва миокардиальной перфузии у больных АГ и ИБС, ассоциированных с СД типа 2, а также оценка изменений показателей физической работоспособности [4].
Материал и методы.
В исследование были отобраны 69 больных (38 мужчин, 31 женщина, средний возраст 51,3±4,9 лет) АГ 1-2 степени, ассоциированной с СД типа 2 средней степени тяжести, у которых в ходе предварительного обследования были выявлены следующие критерии включения:
1.    Контролируемая АГ (АД менее 150/90 мм.рт.ст) на фоне длительного приема ИАПФ (каптоприл 75-150 мг/сутки, периндоприл 4-8 мг/сутки, эналаприл 10-20 мг/сутки).
2.    Наличие преходящих дефектов перфузии (ДП) при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) миокарда с 199Tl-xлopидoм.
3.    Отсутствие заболеваний сердца и сопутствующей патологии, способных повлиять на интерпретацию результатов исследования.
Проведенное исследование было сравнительным, открытым, контролируемым, рандомизированным, выполнялось на параллельных группах больных СД. Пациенты были рандомизированы на 2 группы -контрольную, где после исходных исследований продолжалась терапия ИАПФ (гр.1, n=29), и основную, в которой к ИАПФ добавляли приём Тр (Предуктал "Servier", Франция) в суточной дозе 60мг (гр.2, n=40). По основным клиническим данным достоверных различий между группами не выявлено. В обеих группах были выделены подгруппы больных с документированной ИБС - стабильной стенокардией напряжения II функционального класса (гр.1А, n=15 игр.2А, n=21) и без таковой (гр.1Б, n=14 игр.2Б,
n=19).
До начала терапии и после её окончания (12-15 недель) всем пациентам выполняли ОЭКТ миокарда с 199Tl-xлopидoм, в качестве нагрузочного теста использовали дипиридамоловую пробу, определяли размеры ДП и клиренс 199Tl из миокарда. У всех больных 2 группы оценивали также влияние комбинированного лечения ИАПФ и Тр на физическую работоспособность, для чего до и после терапии проводили велоэргометрию (ВЭМ). В процессе терапии контролировали уровень АД, гликемии.
Результаты и обсуждение.
Перед началом курса лечения Тр у всех включенных в исследование больных СД были выявлены преходящие ДП. По данным ОЭКТ с 199Tl после проведенного лечения достоверное возрастание резерва миокардиальной перфузии имело место только у больных, получающих комбинированную терапию Тр и ИАПФ (таб.1). При этом уменьшение величины ДП у больных СД в сочетании с ИБС (гр.2А) составило, в среднем, 32,5%, также у этих больных отмечалось достоверное ускорение общего миокардиального клиренса радиофармпрепарата (РФП). У пациентов с СД без ИБС (гр.2Б) также было достигнуто улучшение перфузии миокарда, что проявлялось уменьшением величины ДП, в среднем, на 52%, при этом у 9 (47,4%) пациентов отмечалась полная нормализация кровотока в миокарде. Также наблюдали ускорение общего миокардиального клиренса РФП, которое составило, в среднем, 34%. В контрольной группе пациентов, получавших лишь терапию ИАПФ, отмечена тенденция к возрастанию общего миокардиального клиренса 199Tl-xлopидa, но существенных изменений величины ДП выявлено не было. После курса терапии у пациентов основных групп достоверно увеличился объем максимальной выполненной работы на велоэргометре, прирост которого составил при наличии ИБС, в среднем, 45,9%, в случае её отсутствия, в среднем, 23,9% при прежних критериях прекращения нагрузки и отсутствия изменений показателя "двойного произведения". Существенных изменений АД, уровня гликемии не происходило.
Выводы:
-    Добавление триметазидина к антигипертензивной терапии ИАПФ при лечении больных с сочетанием АГ и СД 2 типа сопровождается достоверным улучшением сцинтиграфических показателей вазодилатационного резерва миокардиальной перфузии, ускорением миокардиального клиренса 199Т1-хлорида, в том числе у больных с документированной ИБС.
-    Комбинированный прием ИАПФ и триметазидина сопровождается достоверным приростом толерантности больных СД к физической нагрузке на фоне более экономной работы сердца вследствие оптимизации энергетического метаболизма миокарда.