Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Введение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) известен с конца XIX в., однако только в последние 4 десятилетия стала очевидной клиническая важность этой проблемы. ПМР наиболее часто диагностируют у детей и подростков. Распространенность его среди данной популяции составляет 1% [3]. Одним из самых частых заболеваний детского возраста является инфекция мочевой системы (ИМС), при этом ПМР диагностируется у 30-60% детей с ИМС, а рефлюкс-нефропатия – у 30 – 60% детей с ПМР [1]. Актуальность данной проблемы связана с ролью ПМР в развитии рубцово-склеротического процесса в паренхиме рефлюксированной почки. Таким образом, понятна важность проблемы эффективного лечения ПМР, с целью предотвращения развития тяжелых осложнений.
Цель нашего исследования оценить динамику ПМР на основе анамнестических, клинических и параклинических данных на фоне проводимого лечения; оценить эффективность оперативного и консервативного лечения.
Материалы и методы. Нами было проанализировано 50 историй болезни (49 девочек и 1 мальчик) с ПМР I-IV степени, в возрасте от 9 месяцев до 16 лет. Дети обследовались в нефрологическом отделении ДБ N1 в 2004 г. Диагностика ПМР основывалась на изучении жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатах УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторной урографии, микционной цистографии, цистоскопии и динамической нефросцинтиграфии.
Результаты. В исследуемой нами группе, дети с односторонним ПМР составили 68% (из них справа 35,3%, слева – 64,7%), двусторонним - 32%. С ПМР I степени было 5 (10%), II степени -12 (24%), III степени – 21 (42%), IV степени – 12 (24%) больных. В наших исследованиях ПМР был впервые выявлен в возрасте до 1 года у 6%, от 1 до 3 лет – у 48%, от 3 до 7 лет – у 22%, старше 7 лет – у 24% детей. Диагноз ПМР уточнялся с появлением признаков пиелонефрита: беспричинная гипертермия и наличие лейкоцитурии в анализах мочи имели место у 52%, боль в животе и спине - у 10%, дизурия и ночное недержание мочи - у 36%, снижение аппетита - у 84%, бледность у - 90%, пастозность век и тени под глазами у - 78% детей. У 2% больных, поводом для обращения к нефрологу была плохая прибавка в весе. По данным анамнеза, клиники и инструментальных исследований детей с ПМР выявлено, что нейрогенная дисфункция мочевого пузыря встречается у 40% больных, хронический цистит у 34% больных.
При изучении биологического анамнеза обнаружено, что беременность с гестозом протекала у 27%, с угрозой прерывания у 28%. Родоразрешение путем кесарево сечения имело место у 4 матерей. Среди больных с ПМР до 1 года с диагнозом ППЦНС наблюдалось 10% детей, пренатальная гипотрофия имела место у 4% детей. У одного ребенка внутриутробно по УЗИ была выявлена пиелоэктазия, причем в 2 года у него был диагностирован двухсторонний ПМР на фоне измененных анализов мочи. По данным наследственного анамнеза у 20% детей с ПМР родители страдали заболеваниями мочевыводящей системы, причем больше по материнской линии.
При проведении экскреторной урографии были выявлены следующие изменения: нефроптоз – у 7, гидронефроз – у 4, сосудистая аномалия – у 7, каликопиелоэктазии - у 25. У 6 больных подтверждено вторичное сморщивание почек. Нефросцинтиграфия была проведена 6 детям, у всех было выявлено снижение секреторно-экскреторной функции.
Все вышеперечисленные данные говорят о том, что клинические проявления ПМР не носят строго специфического характера, и диагноз устанавливается значительно позже появления первых признаков заболевания. Особенно необходимо обращать внимание на группу детей до 3х лет, так как в этот промежуток времени наиболее высокий процент выявления ПМР.
После выявления ПМР на оперативное лечение направлялись дети с высокой степенью рефлюкса – III – IV ст., а также имеющие врожденные аномалии мочевыводящих путей или осложнения (гидронефроз, сморщивание почки).
Консервативная терапия проводилась больным с ПМР I – III ст. при отсутствии осложнений. Первоначальный курс лечения продолжался около 6 месяцев с последующим выполнением контрольной цистографии. Принцип консервативной терапии заключался в предупреждении обострений пиелонефрита, создающих риск формирования очагов нефросклероза. Среди детей, получавших консервативное лечение, ПМР исчез у 64 %, уменьшился у 12 %, не отмечалось динамики у 16% детей, было увеличение степени ПМР или появление его с противоположной стороны у 8% детей. У 4 детей в дальнейшем отмечено вторичное сморщивание почек. Оперативная коррекция по Коэну и Политано-Леадбеттеру была проведена 8 детям (7 девочек, 1 мальчик), с ПМР III-IV степени. Возраст детей варьировал от 2 до 10 лет. Эффективность лечения оценивалась по исчезновению ПМР, снижению числа обострений пиелонефрита, изменению функционального состояния почек. Исчезновение ПМР после антирефлюксной защиты, наблюдалось в 75% случаев, но в 25% в дальнейшем отмечено вторичное сморщивание почек. Это говорит о том, что даже выполненная с положительным результатом антирефлюксная операция не всегда гарантирует остановку или появление нефросклероза. Установлено, что при динамическом наблюдении у 26% больных с ПМР, независимо от варианта терапии, наблюдалось снижение функционального состояния почек, которое оценивалось по биохимическому анализу крови, концентрационной способности в пробе Зимницкого, по данным нефросцинтиграфии. Снижение функции почек отмечалось в основном у больных с высокими степенями ПМР (III-IV степень – 77%), у 5 детей был выявлен двусторонний ПМР.
Таким образом, учитывая частоту осложнений, вероятность развития ХПН в детском возрасте, необходимо проводить раннюю диагностику ПМР, своевременную дифференцированную коррекцию, профилактику рецидива, так как, отдаленные результаты лечения зависят от степени поражения почки до устранения рефлюкса, возраста ребенка, длительности заболевания и тяжести течения пиелонефрита.

Список литературы:
1. Зоркин, С.Н. Новый подход к выбору тактики лечения ПМР у детей. / C. Н. Зоркин. // Российский педиатрический журнал. – 2000. - №5. – С. 38-39.
2. Лопаткин, Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев. – М.: Медицина, 1990. – 208с.
3. Эрман, М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. / М.В. Эрман. – М.: Медицина, 1997. – 250с.
4. Яцык, П.К. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. / П.К. Яцык, В.А. Звара. – М.: Медицина, 1990 г. – 184 с.