Целью терапии большинства больных стабильной стенокардией является полное или почти полное устранение ангинозных приступов и возвращение нормальной физической активности [1, 2]. По результатам эпидемиологических исследований большинство больных со стенокардией получают комбинацию антиангинальных препаратов [3, 4]. По данным W.Klein [3] 24% больных ИБС получают комбинированную терапию. Комбинированная терапия оправдана, когда при монотерапии не достигается оптимального гемодинамического эффекта вследствие плохой переносимости или наличия противопоказаний к повышению дозы препарата. Однако до настоящего времени остается открытым вопрос: имеет ли преимущества комбинированная антиангинальная терапия перед монотерапией, комбинации каких препаратов и в каких дозах являются наиболее эффективными.
Сложность проблемы лечения стенокардии у больных со стабильной стенокардией на фоне хронической артериальной гипотензии обусловлена возможностью ухудшения течения коронарной и цереброваскулярной недостаточности на фоне чрезмерного гипотензивного эффекта проводимой антиангинальной терапии [5].
Целью исследования явилось сравнение эффективности и переносимости терапии верапамилом (В), изосорбида динитратом (ИД) и их комбинации (В+ИД) у больных со стабильной стенокардией функциональных классов, с фракцией выброса левого желудочка более 50% в сочетании с артериальной гипотензией (1-я группа) и нормальным артериальным давлением (АД, 2-я группа). Критерии артериальной гипотензии: при «офисном» измерении - у больных моложе 50 лет АД менее 105/65 мм.рт.ст., старше 50 лет - (50+ возраст)/65 мм.рт.ст.[6]; при суточном мониторировании АД (СМАД) -наличие не менее 5 эпизодов снижения АД днем менее 108/65 мм.рт.ст., ночью - 90/48 мм.рт.ст. [7]. По клиническим характеристикам группы сравнения были однородные.
В рамках рандомизированного, контролируемого с вводным плацебо-периодом исследования одиночным слепым перекрестным методом обследованы 41 больной 1-й группы (АД 102,7+1,3/71,3+1,0 мм рт. ст.) и 25 больных - 2-й группы (АД 130,2+1,8/83,1+1,3 мм рт. ст.). Дозы В (80-120-160 мг) иИД (10-20-30 мг) подбирали методом парных велоэргометрий (ВЭМ). Критерий эффекта дозы - прирост времени пороговой нагрузки (Tst) не менее 120 с [8]. До и через 2, 4, 8, 12 недель терапии выполняли ВЭМ.
По данным острых ВЭМ-тестов выявлена высокая эффективность В, сопоставимая в обеих группах: у 33/41(80%) и 20/25(80%) больных. ИД был эффективен у 20/41(49%) больных 1-й группы против 20/25(80%) - во 2-й группе (p<0,001). При лечении В в 1-й группе наблюдали уменьшение количества приступов стенокардии с 23,1+3,5 до 4,5+0,7 внед (p<0,001), увеличение Tst со 2-йк 12-й нед курса на 63,9+20,0 с (p<0,05), снижение систолического АД (САД) со 104,0+2,4 до 96,5+2,1 мм рт.ст. (p<0,05), диастолического АД (ДАД) с 74,8+1,6 до 64,7+1,7 мм рт.ст. (p<0,01), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с 77,3+2,1 до 66,8+1,8 уд./мин (p<0,001). Динамика показателей во 2-й группе была аналогичной.
Развитие толерантности к антиангинальному действию ИД наблюдали в 1-й группе через 1-2 недели -у 14 (70%); во 2-й группе - через 4-12 недель - у 12 (60%). Восстановление чувствительности к ИД в 1-й группе наблюдали на 8-16 день отмены препарата против 3-5 дней во 2-й группе (p<0,05). Развитие головной боли и/или головокружения на фоне приема ИД отметили у 14 (70%) больных 1-й группы и 6 (30%) пациентов 2-й группы (p<0,05), при лечении В - в 4,4 раз реже: у 5 (15)% и 1 (5%) больных соответственно. Подбор эффективной комбинации В+ИД был возможен у 16/20 (80%) больных 1-й группы и 16/20 (80%) - во 2-й группе. В острой лекарственной пробе В+ИД в 1-й группе наблюдали увеличение Tst с 232,5+18,7 до 480,0+18,1 с (p<0,001), снижение САД со 102,6+2,8 до 93,1+3,4 мм рт. ст. (p<0,01). Через 2 недели курса 1-я группа утратила репрезентативность из-за развития головной боли у 13 (81%) больных. Во 2-й группе клинический эффект В+ИД был стабильным в течение 12 недкурсасо снижением частоты приступов стенокардии с 33,9+6,0 до 1,4+0,4 внед (p<0,01), увеличением Tst с 265,0+21,3 до 411,0+25,2 с (p<0,001). Через 8 нед терапии В+ИД из исследования выбыло 6/16 (36%) больных 2-й группы из-за развития головной боли и/или головокружения на фоне нарастания гипотензивного эффекта препаратов со снижением АД с 131,5+5,5/82,2+1,7 до 110,4+3,5/74,7+1,7 мм.рт.ст. (p<0,01).
Таким образом, у больных со стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипотензией выявлена высокая эффективность терапии В с кумуляцией антиангинального эффекта к 3-му месяцу курса. Низкая эффективность курсового приема ИД, В+ИД была обусловлена быстрым развитием толерантности в ранние сроки терапии и/или большой частотой церебральных побочных эффектов у данной категории.