Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2005 год, Том 2, выпуск 5), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

  Проблема аллергических заболеваний легких у детей в настоящее время весьма актуальна. Пристальное внимание к ней педиатров объясняется распространенностью аллергических заболеваний, нередким развитием у детей острых аллергических состояний, требующим неотложной терапевтической помощи, существенным влиянием аллергических реакций на течение других  патологических процессов. Бронхиальная астма – наиболее тяжелая  и опасная в прогностическом отношении аллергическая патология легких в детском возрасте. Ошибки диагностики, позднее распознавание приводит к развитию дыхательной недостаточности и нередко к   летальным исходом. Изучение аллергической заболеваемости детского населения Республики Саха (Якутия) актуально, так как республика своеобразна по своему географическому расположению, климату и характеру развития промышленности и сельского хозяйства. Природно-климатические условия определяются как экстремальные, и при недостаточной защите человека от вредного влияния факторов внешней среды могут способствовать снижению реактивности организма и возникновению аллергических заболеваний, в том числе аллергических.
 За последние десятилетия  проблема аллергии приняла масштаб глобальной медико-социальной проблемы. Загрязнение окружающей среды отходами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на приозводстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, изменение качества питания, использование генетически измененных продуктов-сочетанное воздействие данных факторов на организм современного человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок. Распространенность бронхиальной астмы в мире возрастает, особенно среди детского населения и в среднем составляет 8,0%, а аллергического ринита более-10%. Начавшись в раннем возрасте, приняв  тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение, они могут привести к ранней инвалидизации и к ограничению качества жизни не только больного  ребенка, но и всей семьи.
Экономический ущерб от аллергических заболеваний достаточно высок и определяется не только непосредственно затратами на лечение пациентов с аллергопатологией, но и теми затратами, которые требуются  для лечения осложненных аллергией вирусных и других инфекций.       В рамках широкого спектра противоаллергических мер, с позиций доказательной медицины, требующей от врача регулярного клинического пересмотра не только новых научных исследований, но и личного опыта, важнейшее место занимает постоянное обновление и пополнение научных знаний.
   На сегодняшний день статистические данные не выявляют истинную картину заболеваемости аллергической патологией, так как учитывают в основном тяжелые формы заболевания. Организация высококвалифицированной помощи больным с аллергическими заболеваниями и проведение профилактических мероприятий невозможны без знания  истинной распространенности. В данное время в России и за рубежом используются стандартизированные методики «ISAAC»(Международное исследование астмы и аллергических заболеваний), «ISAAC-2»  позволяют выявить распространенность аллергических заболеваний в разных климато- географических, экологических регионах и факторы риска формирования этой патологии. В Республике Саха(Якутия) эпидемиологические исследования бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита по программе «ISAAC», «ISAAC-2»  ранее не проводилось, поэтому  проблема является актуальной, что позволяет разработать методы диагностики и профилактики.
   Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель настоящего исследования: изучить клинико-эпидемиологического особенности и факторы риска бронхиальной астмы и аллергических заболеваний у школьников РС(Я).
    Сравнение полученных в Республике Саха (Якутия) результатов со стандартизированными исследованиями в России и за рубежом позволяют определить региональные особенности, формирующие патологию, и выяснить факторы, определяющие динамику заболеваемости аллергопатологией.
    Для выполнения этой цели проведено  эпидемиологическое исследование распространенности бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита по международной программе «ISAAC»,  у   школьников Республики Саха(Якутия).  Основную часть обследованных школьников составили дети якутской и русской национальности. Дети были разделены на две возрастные группы: в первую группу вошли  школьника 7-8 лет (учащиеся первого класса), во вторую  школьников 13-14 лет(учащиеся восьмого класса.
   В  эпидемиологические исследования по программе ISAAC  нами установлено, что распространенность текущих симптомов бронхиальной астмы составила в среднем 16,7%, что указывает на высокий уровень заболеваемости аллергопатологией и  влияние климато-географических условий(резкоконтинетальный климат, длительный период холодных температур) на заболеваемость детского населения. Младшая возрастная группа в Республике Саха(Якутия) отличалась стабильно высокими показателями накопленных и текущих симптомов бронхиальной астмы и атопического дерматита, по сравнению к среднемировым данным программам «ISAAC», данные по текущей и накопленной симптоматике аллергического ринита достаточна высока и сопоставима с результатами  в Москве, Ростове на Дону, Владивостоке, Новосибирске, Самарканде, Рязани, а также зарубежными странами Францией, Латинской Америки, Швеции, США.
 Высокий уровень заболеваемости бронхиальной астмой и атопическим дерматитом может отражать будущий прогрессивный рост аллергических процессов респираторного тракта и кожи в более старшем возрасте, так результаты обследования в мире и России свидетельствуют о большей распространенности патологии у старших школьников.
 По результатам исследований, что распространенность бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом зависела от пола и возраста. Бронхиальной астмой чаще болели мальчики в младшей возрастной группе, а в старшей -распространенность не зависела от пола. Эти данные не противоречат исследованиям, проведенным другими авторами, которые также установили, что бронхиальная астма среди мальчиков встречается чаще до пубертатного возраста, но после перида полового созревания различия в частоте заболевания у мальчиков и девочек уже не столь существенные. Многие авторы связывают эту закономерность с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания у детей (Gabriele E.1997; Lewis. S. A .,1998).
  Обращал на себя тот факт, что среди детей с бронхиальной астмой чаще наблюдали  -легкое течение заболевания с редкими обострениями и без ночной симптоматики. Сравнение структуры тяжести аллергического ринита также показало, что большинство  школьников (70,)%) имели легкое течение заболевания, что возможно обьяснить редким обращением к врачу детей с легкими формами АЗ. Необходимо отметить, что выявление с помощью вопросника  ISAAC большого числа школьников с легкими формами бронхиальной астмы и аллергического ринита, которые не получали необходимого лечения, подчеркивает значение данного исследования для решения проблемы гиподиагностики этих заболеваний.
   Различия в течении бронхиальной астмы   были связаны с возрастом и местом проживания. Изучение эпидемиологии БА у детей первых и восьмых классов показало почти равную частоту накопленных симптомов заболевания в этих группах с некоторым преобладанием у первоклассников. Симптомы текущей БА в течении 12 месяцев, предшествовавших анкетированию,  Встречались у младших школьников чаще в 1,4 раза чаще, чем у восьмиклассников. Среди текущего аллергического поражения нижних дыхательных путей в обеих возрастных группах преобладали легкие формы патологии, на обострения более 4 раз в году одинаково чаще жаловались пациенты двух возрастных групп. Возрастные различия согласуются с данными, полученными при мультицентровом исследовании, которые свидетельствуют о более  неблагоприятном течении бронхиальной астмы у школьников младшего возраста.  Анализ накопленной заболеваемости по полу и месту проживания выявил следующие особенности: превалирование симптомов у мальчиков младшей возрастной группы, проживающих в городе.
  Выявлена гиподиагностика бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита в обеих возрастных группах. Только     с бронхиальной астмой и     с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом имели установленный диагноз.  Это были школьники с тяжелыми и среднетяжелыми сочетанными формами заболеваний, что свидетельствует о недооценке врачами практического здравоохранения симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита.
  В дальнейших своих исследованиях были изучены причины развития аллергических заболеваний в РС(Я).   Наиболее часто у детей с бронхиальной астмой  фактором сенсибилизации являлись частые ОРВИ, на фоне которой у 90% пациентов возникали приступы удушья. Второй по частоте причиной обострения БА(бронхиальная астма) был контакт с бытовыми аллергенами.   В РС(Я) высок удельный вес печного отопления 29,3%, доля домов с газовым отоплением-48,1%, 78% обследованных детей проживали в скученных условиях. Важное место в формировании аллергии занимают пищевые аллергены ( для региона РС(Я) характерен мясо-молочный тип питания). Четвертое место по значимости занимает эпидермальный фактор( жители РС(Я) вынуждены пользоваться меховой обувью, одеждой, сохранены национальные традиции пошива  верхней одежды из меха). Пыльцевой фактор не столь важен в формировании аллергии у детей РС(Я) в сравнении с Центральной Россией, что объяснимо  бедностью диапазона цветущих растений.    Динамический анализ триггеров БА  с применением пошаговой логистической регрессии отражает рост значимости неиммунных факторов у детей, наиболее распространенными причинами приступа удушья являлись вирусная инфекция(OR=5,2;95% CI=3,2-6,7), контакт с бытовыми аллергенами (OR=3,1;95%CI=1,2-4,8), пассивное курение(OR=4,2;95%CI=2,4-6,3), физическая нагрузка(OR=2,1;95% CI=1,0-4,1).  Существенное влияние оказывали холод(OR=2,1;95%CI=1,2-4,8), метеолабильность, что диктует необходимость разработки эффективных программ контроля неиммунных триггеров. Недооценка триггерных факторов может быть основной причиной гиподиагностики БА врачами общей практики. При анализе влияния триггеров аллергического ринита у детей, проживающих в улусах, где сохранен национальный уклад (Вилюйские улусы) и в улусах европейского типа (Центральные, Юго-западные улусы)отмечаются достоверные отличия. Дети из промышленных зон Центральных и Юго-западных улусов чаще употребляют аллергенные продукты питания(c2=1,2; р=0,05), более подвержены стрессам(c2 =1,0; р=0,05).(рис 8.9) Таким образом, Мультивариантная логистическая регрессия определила значимыми причины обострений являлись контакт с бытовыми аллергенами(OR=2,2;95%CI=1,2-6,1),пассивное курение(OR=3,4; 95% CI=1,2-4,7,) физическая нагрузка(OR=3,0;95% CI=1,6-5,7)  и вирусная инфекция.
Атопический дерматит рассматривается в настоящее время как классическое атопическое заболевание детского возраста и сенсибилизация играет значимую роль в ее формировании
   Пошаговая логистическая регрессия показала многофакторность патологии, наиболее распространенными причинами обострений являлись пищевая(OR=2,1;95% CI=1,1-3,8),, лекарственная(OR=2,5;95% CI=1,0-4,5)и инсектная аллергия(OR=2,1;95% CI=1,2-4,3),. Существенное влияние оказывали холод(OR=3,2;95% CI=1,6-4,0),, стрессы(OR=3,1;95% CI=1,2-4,8),.
   Для установления причинно-значимых аллергенов производили прямое кожное тестирование у 870 школьников в регионе. Сенсибилизация у школьников с БА характеризовалась положительными пробами на аллергены: бытовые—35,78%(домашняя и библиотечная пыль, дерматофагоиды), эпидермальные -24,8% , пищевые-41,1%. У 87% детей выявлена поливалентная сенсибилизация, что согласуется с работами ряда авторов, указывающих на сочетание различных видов сенсибилизации.(Федько Н.А.,  Бодрова Н.А.2000; Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А.1998).              
  С целью выявления атопической природы заболевания 878 детям с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом определяли уровень общих IgE. Установлено повышение общего IgE, по сравнению с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом, полученные данные согласуются с подобными исследованиями ряда авторов.  С целью изучения патогенеза формирования аллергической патологии в районах разной экологической загрязненности и климатогеографических особенностей  проведено иммунологическое исследование 1600 детям в четырех регионах РС(Я)- Северном, Центральном, Юго-Западном, Вилюйском.   Исследования распространенности симптомов и диагнозов АЗ (аллергических заболеваний)по улусам РС(Я) показало большую вариабельность показателей, что отражает сложные взаимоотношения между факторами, определяющими как наличие, так и степень тяжести в конкретных региональных условиях. Анализ по территориям  свидетельствует о повышении частоты рецидивирования АЗ в тех регионах, где длительный период низких температур или резкий перепад (Северные и Центральные улусы), а также улусах с развитой промышленной инфраструктурой (Юго-западная группа), чем у детей из сельской местности (Вилюйские улусы).  У детей разных климато-географических зон были определены показатели Т- и В-клеточного звена иммунитета, уровень компонентов комплемента С3 и С4, а также цитокиновый профиль. Было выявлено снижение уровня компонентов комплемента у всех обследованных, особенно низкий уровень отмечался в зимнее время, что является региональной особенностью. Отмечено снижение показателей Т-клеточного звена , ФНО- и ИФН-  , ИЛ-1у детей, проживающих в промышленных городах и поселках с неблагополучной экологической обстановкой. Полученные результаты выявляют девиацию Th1/ Th2 в сторону активации Th2, что создает риск развития аллергических состояний. Различия иммунного ответа по нормальному и атопическому типу определяются функцией Т-клеточных субпопуляций, которые сдерживают пулы Т-клеток памяти. Популяция клеток памяти при постоянной стимуляции антигеном из естественного окружения может направить СД4+-Т-клеточный ответ организма ребенка по Th 1 или  Th2-пути. Преобладание первого типа иммунного ответа наблюдается у неатопиков, второго-при наличии атопии. В острую фазу АЗ наблюдаются преобладание активности  Th2-лимфоцитов, которое сопровождается высоким уровнем интерлейкинов (ИЛ) 4, 5,13 и общего IgE.(Byrom N. Timlin D 1979. Foreman J.1993)
  С целью изучения эффективности проводимой терапии БА нами был проведен анализ протоколов терапии пульмонологического отделения Педиатрического центра и вирусного отделения Детской городской клинической больницы, а также улусных больниц РС(Я). Выявлены значительные различия в тактике ведения больных, врачи специализированных отделений г.Якутска используют современные методы лечения аллергопатологии, педиатры из улусов в терапии чаще применяют препараты метилксантинов в неотложной терапии, не проводят базовое лечение БА, что усугубляет тяжесть течения.
  Полученные данные о высокой распространенности аллергических заболеваний у детей РС(Я),  региональных особенностей этиологических факторов формирования патологии требуют создания региональной программы по оптимизации специализированной помощи детям в  РС(Я).
 Необходима реорганизация пульмонологической и аллергологической службы РС(Я) с учетом климато-географических, экологических, этнических особенностей каждого улуса для улучшения диагностики, изменения структуры базисной терапии, уменьшению числа больных с тяжелыми формами заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА:
1.    Гавалов С.М., Кондюрина Е.Г., ЕлкинаТ.Н.. Клинико-эпидемиологические параллели и вопросы гиподиагностики бронхиальной астмы у детей// Аллергология. – 1998. - №2 – 8с. 2. 2.   
2.    Геппе Н.А. Программа борьбы с бронхиальной астмой.//Сб.избранных лекций»Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста» – Владимир.-1998.- 15с 3.
3.    Е.Г.Кондюрина.,Т.Н.Елкина,Т.А.Филатова,А.В.Лиханов,Р.М.Закревская,В.Л.Скакун. Аллергопульмонологическая помощь детям – проблемы и пути их решения. //Сб.трудов. «Аллергические заболевания у детей – от эпидемиологии к терапии.» - Новосибирск. –2000г. –5с.
4.    Национальная программа «бронхиальная астма у детей.Стратегия лечения.Профилактика»//Всерос.науч.общество пульмонологов, Союз педиатров России.-М.,1997.-96с.
5.    Платонова Н.С. Аллергопатология у  народностей Крайнего Севера. Особенности аллергенного профиля, структуры аллергопатологии и клинических проявлений  - Якутск,2001.
6.    Ханды М.В. Комплексная оценка состояния здоровья сельских школьников Республики Саха (Якутия):Автореф.дис…д-ра мед.наук.-М.,1997.-35с.
7.    Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма.-С-Пб.,1995.-333с.
8.    Чучалин А.Г., Черняк Б.А, Буйнова С.Н. Тяренкова С.В. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири// Пульмонология.-1999.-№1.-С.42-49.