Сибирский государственный медицинский университет, Томск

Острая непроходимость мезентериальных сосудов является трагической страницей неотложной хирургии. Летальность при этом составляет по разным источникам 85-100% [1].
Ишемия тонкого кишечника может быть связана с различными патологическими процессами в брюшной полости: ущемленная грыжа, тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов, атеросклероз сосудов, кишечная непроходимость, травма органов брюшной полости и т.д.
В этих случаях по жизненным показаниям выполняются оперативные вмешательства с резекцией кишки и наложением анастомоза. Как известно, само выполнение ручного шва приводит к острому нарушению микроциркуляции в краях анастомозируемой кишки, снижению процессов регенерации, что способствует повышению микробной проницаемости механически герметичных швов [2]. Формирование же соустья на уже частично ишемизированной кишке нередко приводит к его несостоятельности [4].
Перспективным в современной хирургии брюшной полости является использование компрессионных устройств из никелида титана, обладающего эффектом сверхэластичности и памяти формы. Морфогенез компрессионных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта достаточно полно изучен и представлен в печати [3]. Однако заживление компрессионного анастомоза, наложенного в условиях ишемии, до настоящего момента остается изученным недостаточно.
Целью данного исследования явилось изучение морфогенеза компрессионного анастомоза, наложенного в условиях экспериментальной ишемии.
Материалы и методы. Эксперименты проводились в отделе экспериментальной хирургии ЦНИЛ СибГМУ. Все эксперименты проводились на собаках в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, которые регламентированы «Правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных» (утверждено приказом МЗ СССР №755 от 12.08.77. Под наркозом прооперированно 6 беспородных собак массой 15-20 кг. Техника операции заключалась в перевязке рядом расположенных пучков мезентериальных артерий и вен (формирование ишемии будущей зоны анастомоза), пересечении тонкой кишки между перевязанными сосудами, обработке культей кишки, сближении приводящего и отводящего участков кишки, выполнении проникающих отверстий в органах, наложении через просвет данных отверстий двух нитей-держалок, введение в просвет бранш компрессионного устройства. Отверстия ушивались 3-4 швами по Пирогову. Все анастомозы сформированы по типу бок-в-бок. Материал забирали на 3, 7, 14 сутки, фиксировали в 12% нейтральном формалине, заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилин-эозином, изучали микроскопически, морфометрически со статистической обработкой полученных результатов.
Устройство отторгалось на 5-6 сутки. Гистологически на 3-и сутки отмечался некроз зажатых тканей внутри компрессионного устройства. Под браншами определялся некроз кишечных ворсин и десквамация эпителия. Внутри сдавливающих бранш определялось наложение некротических масс, пропитанных фибрином. В зоне, граничащей с областью компрессии, определялся периваскулярный отек, стаз, тромбоз капилляров, очаговые кровоизлияния; ворсины были сохранены, но наблюдался их отек, пролиферация эпителия. Серозная оболочка была почти не изменена, однако определялся незначительный отек и клеточная инфильтрация с преобладанием полинуклеаров. Мононуклеары встречались в незначительном количестве. В зоне ручной порции анастомоза микроскопически определялось расхождение слизистых. Дно дефекта было обильно заполнено некротическими массами. Экссудативная реакция просматривалась во всех слоях кишечной стенки. Гнойный процесс отмечался особенно вокруг нитей шовного материала. В инфильтрате преобладали нейтрофилы, мононуклеары встречались в незначительном количестве, фибробластические элементы не определялись.
На 7-е сутки устройства в зоне анастомоза не обнаруживалось. Область дефекта слизистой начинала эпителизироваться за счет краевого наползания эпителия. На дне дефекта – слабовыраженный неоваскулогенез и пролиферация фибробластов. Инфильтрация преимущественно мононуклеарная, появлялись юные фибробласты. В области ручного шва отчетливо просматривались нити, значительная полинуклеарная инфильтрация с гнойным экссудатом.
На 14-е сутки определялась эпителизация краев дефекта. В мышечном слое просматривался тонкий линейный или Х-образный рубец, в который постепенно врастали мышечные волокна и сосуды; все еще сохранялись очаги вакуолизации миоцитов и незначительная мононуклеарная инфильтрация. Полинуклеары были единичными, в то время как преобладали юные фибробласты, встречались фиброциты. В области анастомоза высота ворсин по сравнению с прилегающей зоной была меньше. В зоне ручного шва в месте соединения тканей собственная пластинка была полностью оголена на значительном протяжении, сильно инфильтрирована полинуклеарами; юные и зрелые фибробласты единичные. Регенерация эпителия только начиналась, наползания его на дефект не определялось, так как область анастомоза не очистилась от обильных некротических масс. Шовный материал хорошо просматривался. Вокруг него сохранялось выраженное воспаление с тканными явлениями. Пространство между соединенными стенками кишки было заполнено грануляционной тканью с явлениями неоваскулогенеза. Мышечная оболочка была обильно инфильтрирована мононуклеарными и полинуклеарными элементами.
Более длительное заживление ручной порции объясняется наличием лигатур, которые поддерживают хроническое воспаление и сохраняются по данным литературы от 1,5 месяцев до одного года, а условия ишемии усугубляют вышеописанное. Таким образом, окончательная адаптация концов соединяемых тканей в зоне ручной порции возможна лишь после отторжения нитей.
Заживление анастомоза в условиях ишемии, как мы видим, проходит те же стадии морфогенеза, что описаны в литературе. Однако необходимо отметить, что отторжение устройства наблюдается раньше, чем в условиях достаточного кровоснабжения кишки. Это можно объяснить ускорением деструкции зажатых в устройстве тканей. Хотя гистологическая картина незначительно отличается от таковой неишемизированного анастомоза (НА) в сторону замедления репарации, однако результаты пневмопрессии изолированного макропрепарата достоверно не отличались от показателей НА.
Таким образом, установлено, что наложение компрессионного анастомоза в условиях экспериментальной мезентериальной ишемии сопровождается заживлением по типу первичного натяжения с формированием полноценного соустья и может быть рекомендовано для практического применения.

Список литературы:
5.    Острое нарушение мезентерального кровообращения / В.С. Савельев. – М.: Москва, 1979.
6.    Кишечный шов /А.В. Шотт А.В.. - Минск: Беларусь, 1983
7.    Морфофункциональная характеристика капилляров слоев стенки тонкой кишки при различных способах наложения компрессионного межкишечного анастомоза в эксперименте /Ф.Х. Низамов, В.Э. Шнейдер //Российский гастроэнтерологический журнал. – М., 1998. - №4. – С.211-212.
8.    Hemomicrocirculatory disorders in pathogenesis of entero-enteroanastomosis insufficiency / V.E. Miliukov, M.R. Sapin, N.A. Efimenko // Khirurgiia.–2003. – №8. – P.35-38