Томский военно-медицинский институт, г. Томск

Голень постоянно несет большую функциональную и механическую нагрузку, что делает ее уязвимой даже при незначительной травме. При этом многими авторами констатировано, что лечения остеомиелита костей голени традиционными методами в большинстве случаев трудоемкое и малоэффективное. Настоящее исследование посвящено лечению больных с вышеназванной патологией путем сочетания одновременно традиционных классических методов реконструктивно-пластической хирургии с микрохирургическими технологиями.
Цель исследования:научно обосновать внедрение в клиническую практику лечения остеомиелита костей голени новую хирургическую технологию, сочетающую в себе традиционные методы реконструктивно-пластической хирургии и микрохирургические технологии с целью улучшения анатомических и функциональных результатов лечения, сокращения сроков социальной и медицинской реабилитации.
Задачами настоящего исследования являются: выявить  ошибки  предшествовавшего  лечения  традиционными хирургическими методами больных с остеомиелитом берцовых костей; изучить новые хирургические технологии лечения остеомиелита костей голени с применением кровоснабжаемых комплексов тканей; определить   показания   для   применения   кровоснабжаемых комплексов  тканей  с учетом  поражения берцовой кости; изучить ближайшие и отдаленные результаты применения новой хирургической технологии лечения больных остеомиелитом костей голени.
При решении этих задач сформировалось несколько методов лечения:
1) ликвидация костной полости с помощью пломб;
2) пластика  костной полости мышечной  тканью на кровоснабжаемой ножке;
3)  замещение костной полости свободными ауто - и аллогенными тканям;
4)  замещение костной полости полноценной костью;
5) пластика костной полости и дефектов покровных тканей кровоснабжаемыми  комплексами тканей  с  применением микрохирургических технологий.[1]
Пластика островковыми лоскутами стопы дефектов покровных тканей и   костных   полостей, образовавшихся после секвестрнекрэктомий, выполненных по поводу хронического остеомиелита, возникших как осложнение механических и термических травм, использована при лечении на примере у 2 больных. Предшествующее лечение, проведенное у больных с остеомиелитом берцовых костей выявили, что после выполненной некрэктомии, аутодермопластики местными тканями, свободной аутокожной пластики не привело к желаемым результатам и последующее течение  остеомиелитического процесса в костях голени привело к нагноению и некрозу кожных покровов с увеличением площади ранее имевшегося дефекта покровных тканей., при этом у всех больных произошел частичный или полный лизис кожного трансплантата, потребовало проведения повторных операций, что привело к формированию остеомиелитических язв.
Таким образом, примененные на предыдущих этапах методы лечения не привели к желаемым результатам. Более того, во всех случаях произошел рецидив остеомиелитического процесса, приведший к увеличению площади мягкотканного и костного дефекта. Все эти осложнения являются показанием для применения медиального подошвенного лоскута.
Показания к операции с применением медиально подошвенного лоскута: остеомиелитические язвы и свищевые ходы в области голении с поверхностным   очагом   деструкции берцовой кости   (кортикальный остеомиелит); пристеночное  и  центральное  расположение  гнойного  очага  в берцовой  кости  в  сочетании  с  дефектом  покровных  тканей  над  ним площадью до 50 см2; сквозное  (туннелеобразное)  расположение  остеомиелитического очага в берцовой кости с дефектом покровных тканей над ним площадью до 50 см2.[2]
 Пересадка островковых лоскутов является сложной и относительно продолжительной операцией (в среднем 5 часов). Она включала, как правило, три этапа: 1-й этап заключался в радикальной хирургической «стерилизации» гнойного очага, вскрытие остеомиелитической полости с удалением ее содержимого и затем промыванием антисептиками;2-й этап оперативного вмешательства заключался в пластическом заполнении костной раны кровоснабжаемым комплексом тканей; 3-й этап операции заключался в закрытии донорского дефекта, который у всех больных осуществляли свободным расщепленным кожным трансплантатом с передне-наружной поверхности одноименного бедра толщиной 0,6-0,8 мм.[3]
В раннем послеоперационном периоде осложнение возникло у 1-го из больных.В одном случае при свободной пластике дефекта в медиальным подошвенным кожно-фасциально-мышечно-костным лоскутом возник его частичный некроз (до 10% общей площади) не повлиявший на конечный результат. В данном случае отмечалось удлинение сроков стационарного лечения в среднем на 12 дней.
В отдаленном периоде со сроками от 1-го года до 2-х лет после операции  отмечена стойкая ремиссияостеомиелитического процесса.
Накопленный опыт пересадок лоскутов с осевым типом кровообращением в лечении больных с остеомиелитом костей голени как при наличии мягкотканного дефекта, так и без такового показал, что новое направление в реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии открывает большие перспективы.
Предлагаемая хирургическая технология лечения остеомиелита костей голени с обширными и глубокими дефектами мягких тканей позволила повысить качество хирургического лечения и избежать калечащих операций, таких как ампутация стопы и голени, улучшить анатомические и функциональные результаты.
Возможность восстановления полноценного покрова и всех видов чувствительности обусловливает предпочтительный выбор медиального подошвенного лоскута на центральной нейро-сосудистой ножке.
Применение кровоснабжаемых комплексов тканей при замещении остеомиелитических дефектов в костях голени позволяет достичь первичного заживления костно-кожного дефекта в 91% случаев. При анализе отдаленных результатов в срок 1-7 лет стойкая ремиссия достигнута в 92,8% случаев.

Список литературы:
1.  Арьев Т. Я. Мышечная пластика костных полостей / Т. Я. Ярьев, Г. Д. Никитин. – М. : Медгиз, 1995. – 175 с.
2. Ильчишин, В. А. Анатомо-клиническое обоснование аутопластики осевыми сложными кожными лоскутами со стопы: Автореф. дис… канд. мед. наук / В. М. Ильчишин - Киев, 1997. – 24 с.
3. Белоусов А. Е. Микрохирургия в травматологии / А. Е. Белоусов, С. С. Ткаченко. – Л. : Медицина, 1988. – 224 с.