За последние 30 лет во всех странах мира, в том числе и в России, отмечено значительное увеличение темпов роста заболеваемости раком предстательной железы.
Радикальная простатэктомия является идеальным методом лечения пациентов, которые могут быть излечены и проживут достаточно долго с положительным результатом данной операции. У данной группы пациентов отмечается самый высокий уровень качества жизни в послеоперационном периоде.
По результатам отечественных авторов недержание мочи встречается от 4,3% до 20 - 69%. Интраоперационной профилактикой недержания мочи в первую очередь является строгое соблюдение анатомических ориентиров. В ряде случаев сохранить шейку мочевого пузыря, сосудисто-нервные пучки, поперечно-полосатый сфинктер уретры - не удается. В случаях резекции шейки мочевого пузыря стандартные    методики    формирования   уретровезикального    анастомоза   затруднительны.    Для предупреждения недержания мочи в случаях резекции шейки мочевого пузыря предложен новый способ везико - уретрального анастомоза при помощи трубчатого фрагмента сформированного из боковой стенки мочевого пузыря[1].
В урологической клинике Сибирского Государственного Медицинского Университета, с ноября 1999 по май 2002 года, выполнена 21 радикальная позадилонная простатэктомия по поводу локализованного рака предстательной железы. Возраст пациентов 65,9± 7,2 года (от 59 до 74). По характеру выполненной операции пациенты условно разделены на две группы. Первая группа (17 пациентов): 11 пациентам приизведена нервосберегающая радикальная позадилонная простатэктомия с сохранением шейки мочевого пузыря, а 6 пациентам выполнена радикальная простатэктомия с резекцией шейки мочевого пузыря без сохранения сосудисто-нервного пучка, а наложение анастомоза осуществлено по стандартной методике. Вторая группа из 4 пациентов, которым выполнена операция по предлагаемой методике наложения везико-уретрального анастомоза с формированием уретральной трубки из боковой стенки мочевого пузыря.
Методика выполнения операции состоит из 6 последовательных этапов.
Первый этап - после отсечения предстательной железы с шейкой мочевого пузыря в обязательном порядке выполняется катетеризация устьев обоих мочеточников мочеточниковыми катетерами. Боковая стенка пузыря берется на нити-держалки, выкраивается лоскут прямоугольной формы.
Второй этап - лоскут отворачивается, на слизистую укладывается моделирующий катетер Фоли.
Третий этап - лоскут сшивают в продольном направлении слизистой внутрь на моделирующем катетере, так что формируется трубка. Шов однорядный нитью ПГА 3/0.
Четвертый этап - дефект стенки мочевого пузыря ушивают как продолжение шва трубки в продольном направлении. На конце сформированного трубчатого фрагмента слизистая выворачиваетсяи подшивается к наружной стенке тремя отдельными швами.
Пятый этап - между сформированным трубчатым фрагментом и уретрой на катетере накладывают анастомоз четырьмя нитями, которые использовались для держалок. Уретра и сформированная трубка оказываются под острым углом.
Шестой этап - для того, чтобы сформированная трубка не деформировалась и не служила препятствием для тока мочи, стенка пузыря двумя швами нитей ПГА фиксируется к культям лонно-простатических связок или надкостнице лонных костей. Тракцию за катетер Фоли не производят для избежания деформации шейки пузыря. Моделирующий катетер остается в уретре 21 день. Операционную рану ушивают с оставлением страховых трубчатых дренажей.
Всего в исследовании проанализирован 21 случай выполнения радикальной позадилонной простатэктомии. В 4 случаях операция выполнена по предлагаемому нами методу. В группе пациентов, оперированных по стандартной методике, длительность операции составила 194,1 ± 50,1мин, кровопотеря 694.1 ± 329,2мл. В группе пациентов, оперированных по предлагаемой методике наложения уретро - везикального анастомоза, длительность операции составила 192,0 ± 21,8 мин, аобъем кровопотери составил 912,5 ± 193,1мл. В послеоперационном периоде оценивались следующие показатели: длительность стояния катетера Фоли, длительность наблюдения, длительность подтекания мочи после удаления катетера Фоли, эффективный объем мочевого пузыря, максимальная скорость мочеиспускания.
Малое количество выполненных операций и короткий срок наблюдения за оперированными больными не позволяет нам делать окончательные выводы об эффективности данной операции. Однако можно отметить: значительно более короткий срок недержания мочи после удаления катетера Фоли по сравнению со стандартной методикой, за время наблюдения ни один пациент не отметил эпизодов недержания мочи и не отмечено ни разу стриктуры пузырно-уретрального анастомоза.
Важнейшим механизмом, влияющим на удержание мочи является увеличение функциональной длины уретры на длину формируемой уретральной трубки: от 2 до 2,5 см. Вторым не менее важным механизмом является то, что уретральная трубка является мышечным органом, что приводит к дополнительному повышению внутриуретрального давления. И третий фактор, приводящий к повышению внутриуретрального давления - расположение оси гидростатического столба жидкости и оси уретральной трубки под углом.
Показаниями к выполнению данного вида операции являются: больших размеров предстательная железа, локализация опухолевого процесса в апикальной части железы, разрушение наружного поперечно - полосатого сфинктера уретры, разрушение связочного аппарата уретры и невозможность их восстановления.
Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: прост в исполнении, уменьшается натяжение тканей в области уретро-везикального анастомоза, уменьшается вероятность развития осложнений: несостоятельности анастомоза и стриктуры анастомоза, значительно укорачивается длительность недержания мочи после удаления катетера Фоли, сохраняется стабильность мочевого пузыря, предупреждается недержание мочи в отдаленные сроки после операции.