Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

  В лечении местнораспространенного рака гортани ведущим остается комбинированный метод, на одном из этапов которого выполняется ларингэктомия, приводящая к потере основных функций пораженного органа – дыхательной, голосообразующей, защитной, что в значительной мере снижает качество жизни.
  Задача исследования заключалась в совершенствовании и разработке методов органосохранного хирургического лечения местно-распространенного рака гортани, включая и этапы реабилитации. Для обеспечения радикальности хирургического лечения при местно-распространенном раке гортани приходится удалять большие фрагменты органа. В связи с нарушением каркасной функции и развитием рубцового процесса в послеоперационном периоде 17-35% больных остаются канюленосителями. Ряд авторов, анализирующих результаты органосохранных хирургических вмешательств на гортани, отмечают, что голосовая функция восстанавливается в 60 - 89%, дыхательная в 65-85%, защитная 70-75% случаях.
  Для восстановления каркаса гортани, с целью профилактики послеоперационного стеноза, применяется оригинальной конструкции эндопротез из пористого нитинола. Эндопротез представляет собой изогнутую под углом 80 градусов пластину из пористого нитинола толщиной 0,3-1 мм. Органосохранное хирургическое вмешательство заключалось в резекции гортани с одномоментным эндопротезированием пористым нитинолом. Всего выполнена 51 подобная операция. Имплантат моделируют в зависимости от размеров дефекта и замещают удаленный фрагмент гортани, восстанавливая ее каркас. После установки эндопротеза последний укрывается по периметру отсепарованной ранее надхрящницей. Операция завершается ушиванием наружных мышц гортани и кожной раны наглухо. В подавляющем большинстве случаев (90,2%) операции выполнены вторым этапом комбинированного лечения в сроки 7-10 дней после завершения лучевого лечения. В 3-х случаях (5,9%) в связи с продолженным ростом опухоли операции выполнены после радикального курса лучевого лечения в сроки до 6 мес. после ее окончания. У 2-х больных (3,9%) лучевая терапия проводилась после выполнения органосохранного хирургического лечения с эндопротезированием пористым никелидом титана. В 4-х случаях (7,8%) в послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде развития местных воспалительных реакций в области гортани, потребовавшие проведения дополнительного лечения. В 9-ти случаях (17,6%) выполнено удаление гортани в связи с продолженным ростом опухоли. В 3-х случаях (5,9%) больных не удалось деканюлировать в связи с выраженным рубцовым процессом в гортани.  Голосовая функция восстановлена полностью у 46 (90,2%) больных и частично у 5 (9,8%). Дыхательная функция у 48 (94,1%) и защитная функция гортани сохранена у 49 (96,1%) прооперированных больных и у 2-х больных (3,9%) отмечалось временное нарушение защитной функции гортани. Необходимо заметить, что ни в одном случае мы не отметили какой-либо реакции на имплантат, что подтверждает данные о полной биологической и биохимической инертности материалов на основе пористого нитинола.
  К сожалению, в большем проценте случаев опухолевый процесс лимитирует выполнение органосохранных хирургических вмешательств и больным выполняется ларингэктомия. При этом придается важное значение формированию стойкой бесканюльной трахеостомы, так как от состояния и величины трахеостомического отверстия во многом зависит проведение адекватного логовосстановительного лечения и реабилитации данной категории больных.
  Основная сложность создания стойкой трахеостомы заключается в предотвращении ее сужения с последующим развитием дыхательной недостаточности, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Причины ее рубцового сужения связаны с реакцией тканей на их травматизацию поверхностями гортанотрахеальных протезов, свойствами различных видов шовного материала и их вторичного инфицирования. Поэтому использование стойких механических методов дилатации в формировании трахеостомы не способствует деканюляции больных.
  В настоящее время существуют следующие перспективные методики формирования стойкой трахеостомы:
  Создание стойкой трахеостомы с помощью эндопротеза из никелида титана оригинальной конструкции, который представляет собой 2 полуцилиндра из пористого никелида титана длиной от 20 до 25 мм, скрепленых между собой никелидтитановой нитью, между ними находится перфорированная фольга из никелида титана. После выполнения трахеостомиии, эндопротез устанавливается на переднюю стенку трахеи ниже уровня трахеостомы на 0,3-0,5 см, фиксируется к кольцам трахеи нитями из никелида титана, после чего укрывается мягкими тканями и окончательно формируется наружная стома.
  В развитии решения данной проблемы был разработан способ формирования стойкой трахеостомы сверхэластичной нитью из никелида титана. Суть способа заключается в ушивании стенок трахеостомы сверхэластичной нитью из никелида титана толщиной 0,1 мм. Учитывая свойства данного материала, трахеостома остается широкой без необходимости проведения дополнительных мер по поддержанию ее просвета.
  Расхождение глоточных швов после удаления гортани, по данным ряда исследователей, встречается в 35-45% случаев. Для обеспечения прочности глоточного шва используется сверхэластичная нить из никелида титана толщиной 0,1 мм. Благодаря ее биологической инертности и сверхэластичности получены достаточно удовлетворительные результаты.
  Другим достаточно перспективным направлением в формировании стойкой трахеостомы является метод локального криовоздействия с помощью криоаппликаторов из пористого никелида титана. После удаления трахеостомической трубки в положении больного сидя, производится криоаппликация хрящевой части трахеостомы, время экспозиции 40-60 сек; используется криоаппликатор цилиндрической формы с рабочей поверхностью 1,5 см. Просвет трахеостомы, суженный в первые дни после криовоздействия из-за реактивного отека тканей в ответ на воздействие низкой температуры, приобретает окончательную форму и размеры, адекватные для дыхания, за счет образования рубцовой ткани по краям трахеостомы.
  Восстановление звучной речи после полного удаления гортани - это сложный комплексный процесс создания нового фонационного компенсаторного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе при сохранном артикуляционном аппарате. Речевое общение может быть восстановлено с помощью образования пищеводного голоса. Для появления псевдоголоса необходимо формирование нового физиологического образования в пищеводе – псевдоголосовой щели на уровне 5-6 шейных позвонков. Наличие бесканюльной трахеостомы, обеспечивая адекватное дыхание, значительно улучшает возможности для проведения логовосстановительных занятий.
  Таким образом, использование современных функционально-сохраняющих методик позволяет более полно проводить реабилитационные и логовосстановительные мероприятия, а также, улучшить качество жизни данной категории больных.

Список литературы:
1.     Алферов, В. С. Органосохраняющее лечение рака гортани / В. С. Алферов // Материалы VI ежегодной российской онкологической конференции. – Москва, 2000. – С. 80-81.
2.     Битюцкий, П. Г. Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани : Автореф. дис. … д-ра мед. наук / П.Г. Битюцкий. – М., 1990. – 30 с.
3.     Кирасирова, Е. А. Протезирование в реконструктивной хирургии гортани и трахеи : Автореф. дис. … д-ра мед.наук / Е. А. Кирасирова. – М., 1998. – 27 с.