|
ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Министерства здравоохранения и социального развития, Красноярск;
ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск
Эта статья опубликована в сборнике по материалам российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (ноябрь 2009, г. Томск)
Скачать содержание сборника
Скачать сборник целиком
Вирусные гепатиты относятся к широко распространенным заболеваниям у детей. Формирование хрони-ческого течения вирусных гепатитов наблюдается главным образом в исходе атипичных форм заболевания и определяется характером взаимоотношений между возбудителем и организмом заболевшего ребенка [4]. Причины развития хронического процесса в печени до сих пор окончательно не установлены. Согласно со-временным представлениям, выраженность и характер инфекционного процесса при вирусных гепатитах в значительной степени обусловлена особенностями иммунного ответа [6]. При заражении организма гепато-тропными вирусами происходит дифференцировка субпопуляций Т-лимфоцитов, а их соотношение определя-ет развитие иммунных реакций, направленных на распознавание и подавление возбудителя [5].
Возникновение, развитие, течение и исходы хронических вирусных гепатитов (ХВГ) также в значительной мере определяются совершенством механизмов взаимосвязи специфического иммунитета с системой неспе-цифической резистентности, обусловленных состоянием реактивности фагоцитирующих клеток, которые в случае функциональной активации не только генерируют цитотоксические продукты, но и выделяют биологически активные вещества, влияющие на состояние других эффекторов воспаления. Воспринимая многочис-ленные сигналы о дестабилизации внутренней среды, фагоциты активируют свои функции, нацеленные на ее восстановление. Данный универсальный принцип лежит в основе всех фагоцитарных реакций, делая их индикатором нормы и патологии. Поэтому определение хемилюминесценции лейкоцитов может использоваться как один из критериев их способности к завершенному фагоцитозу, а, следовательно, отражения тяжести и течения заболевания [2].
Целью исследования явилось изучение показателей иммунного статуса и функциональной активности ней-трофильных гранулоцитов крови у детей с хроническими вирусными гепатитами В (ХГВ) и С (ХГС).
Под нашим наблюдением находилось 56 детей в возрасте 10-15 лет больных ХВГ. Наблюдение осуществлялось в диспансерном кабинете гепатологического центра на базе инфекционного отделения МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона (г. Красноярск). Этиологическая структура наблюдаемых нами больных представлена следующим образом: ХГВ составил 67,3% (35 детей), ХГС–32,7%. Всем больным помимо общепринятых клинико-лабораторных методов обследования проводилось исследование иммунологического статуса в лаборатории научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН и определение функциональ-ной активности лейкоцитов крови методом хемилюминесценции.
Выделение общей фракции лимфоцитов осуществляли по общепринятому методу в градиенте плотности фиколл-верографина с последующей очисткой от прилипающих клеток. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD16, HLA-DR и CD19. Для дополнительной характеристики Т-клеточного звена иммунной системы вычисляли иммунорегуляторный (CD4+/CD8+) и индекс активации Т-лимфоцитов (HLA-DR+/CD19+) [1]. Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови оп-ределяли методом иммунодиффузии по Манчини. Состояние гуморального иммунитета характеризовали так-же уровнем относительного синтеза Ig A (Ig A/CD19+), Ig M (Ig М/CD19+) и Ig G (Ig G/CD19+). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови изучали методом селективной преципита-ции в полиэтиленгликоле.
Функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов крови определяли с помощью хемилюминес-центного анализа [7]. Исследование спонтанной и зимозан-индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) ней-трофильных гранулоцитов крови осуществляли с помощью хемилюминесцентного анализатора “CL3606M” (СКТБ “Наука”, Красноярск, Россия) [3]. Результаты хемилюминесцентного анализа характеризовали по следующим параметрам: время выхода на максимум интенсивности (Tmax), максимальное значение интенсивно-сти (Imax) и площадь (S) под хемилюминесцентной кривой.
Усиление ХЛ, индуцированной зимозаном, оценивали соотношением площади индуцированной (Sинд.) к площади спонтанной (Sспонт.) и определяли как индекс активации. Описание выборки производили с помо-щью подсчета медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25и С75). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft Inc., 2004).
При оценке клинической картины у детей с ХВГ преобладали симптомы астеновегетативного и диспепси-ческого характера. Жалобы на боли в животе имели место у 69% пациентов. Как правило, боли носили перио-дический характер (76%), были ноющими (88%), локализовались в правом подреберье (72%), реже - в эпига-стрии и области левого подреберья. Также отмечались ухудшение аппетита (30,7%), тошнота (3,8%), горечь во рту (15,3%). Признаки хронической интоксикации были не выражены и обнаруживались лишь у 36% детей. При осмотре отмечалась обложенность языка (53,8%), умеренное, в основном за счет правой доли, увеличение печени (34%).
В общем анализе крови у больных с ХГВ определялась тенденция к лейкопении, лимфоцитозу, замедлен-ная СОЭ у 55%. У больных ХГС определялась только замедленная СОЭ (71%), и небольшая лимфопения (57%). У большинства больных ХГ протекал латентно (показатели аминотрансфераз не превышали нормы). В 30% регистрировалась биохимическая активность, т.е. процесс у этой группы пациентов протекал с цитолизом гепатоцитов. В ИФА у всех больных в зависимости от этиологии заболевания определялись: HBsAg, анти-HBcorIgG; анти-HCV (core-, NS3, NS4, NS5). Реакция ПЦР была положительной на ДНК к ВГВ и РНК к ВГС у всех обследуемых детей. Таким образом, несмотря на нормальные биохимические показатели, у большинства пациентов имели место признаки репликативной активности гепатотропных вирусов. Пункционная биопсия печени позволила выявить высокие показатели морфологической активности процесса (ИГА 6-8 баллов – 80%, 13-16 баллов -20%). Имеющий место фиброз у большей части больных (68,3%) расценен как умеренный (ГИС 9,02±0,18), реже (31,7%) - встречался тяжелый фиброз (ГИС14,06±0,26 баллов). Отмечена положительная корреляционная связь между давностью заболевания и стадией хронизации. При этом активность ХГ и стадия фиброза по степени своей выраженности совпадали.
При исследовании состояния иммунного статуса у детей с ХВГ выявлены значительные изменения отно-сительно контрольных значений при отсутствии статистически достоверных различий в иммунологических показателях между группами больных ХВГ. Отмечено снижение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови, а также абсолютного количества CD4+- и CD8+-клеток, при повышении относительного уровня CD19+- и HLA-DR+-лимфоцитов. Кроме того, только у больных ХГВ в крови статистически достовер-но повышается содержание лейкоцитов и абсолютное количество CD19+-лимфоцитов и снижается процент-ный уровень CD4+-клеток. У детей с ХГС обнаружено увеличение относительного количества CD3+-лимфоцитов, при снижении абсолютного содержания CD16+-клеток (Р<0,05). Изменение величин показателей, характеризующих состояние гуморального иммунитета, у больных ХГВ и ХГС осуществляется однонаправ-лено относительно контрольных значений. Так, у больных ХВГ повышается концентрация Ig A и Ig G в сыворотке крови, а также выявлено увеличение количества ЦИК.
Таким образом, у детей с ХГВ и ХГС обнаружены практически одинаковые изменения в состоянии иммунного статуса, которое характеризуется понижением реактивности клеточного звена иммунной системы, при повышении активности гуморального. Однако у больных ХГС дополнительно выявляется снижение со-держания NK-клеток, что определяет более выраженное снижение уровня противовирусной защиты организ-ма. При исследовании функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов обнаружено, что показатели спонтанной ХЛ реакции нейтрофильных гранулоцитов у больных ХВГ не отличались от контрольных значе-ний. Однако, при сравнении параметров индуцированной ХЛ у больных ХВГ выявлены различия в зависимо-сти от этиологического фактора по сравнению с группой контроля. Так, у больных ХГВ отмечено достоверное снижение только Imax, а у детей с ХГС выявлено снижение Tmax, площади и индекса активации ХЛ реакции без изменения максимального значения интенсивности. Снижение продукции активных форм кислорода и азота гранулоцитами крови в ответ на экзогенный стимулятор особенно выражено у больных ХГС, по сравне-нию с ХГВ, что говорит о более значительном нарушении со стороны неспецифической иммунорезистентно-сти при хронической НСV- инфекции.
Таким образом, при исследовании состояния реактивности фагоцитирующих клеток у детей с ХВГ отме-чено снижение их функциональной активности. Существенное снижение продукции активных форм кислорода и азота гранулоцитами крови в ответ на экзогенный стимулятор может объясняться тем, что при данной патологии из органов кроветворения в кровяное русло поступают преимущественно лейкоциты с низкой ак-тивностью окислительных ферментов.
С помощью корреляционного анализа установлена взаимосвязь между параметрами иммунного статуса и показателями функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов у больных ХВГ. В то же время у детей с ХГВ не обнаружено взаимосвязи между значениями спонтанной ХЛ реакции и показателями иммун-ного статуса. Корреляция имеет место лишь при сравнении параметров индуцированной ХЛ. Так, абсолютное содержание CD3+-лимфоцитов положительно взаимосвязано с временем выхода на максимум интенсивности (r=0,45, Р<0,05), а концентрации иммуноглобулинов M и G с S индуцированной хемилюминесцентной реак-ции. В то же время отмечается отрицательная корреляционная связь между значением Imax и абсолютным содержанием CD4+- (r= -0,40, Р<0,05), CD19+- (r=-0,58, Р<0,01), и HLA-DR-лимфоцитов (r= -0,54, Р<0,01). Так же обнаружена отрицательная корреляционная связь между уровнем ЦИК (r=-0,46, Р<0,05) и S индуцированной хемилюминесценции.
При оценке коэффициента корреляции у детей с ХГС отмечена взаимосвязь между показателями иммунно-го статуса и параметрами как спонтанной, так и индуцированной хемилюминесценции. Положительная корреляционная связь наблюдается между временем выхода на максимум спонтанной хемилюминесцентной ре-акции и концентрацией IgA (r=0,53, Р<0,05), Tmax индуцированной зимозаном хемилюминесценции и абсолютным содержанием CD4+-клеток (r=0,44, Р<0,05), а также между абсолютным содержанием CD8+, относи-тельным уровнем CD3+- лимфоцитов, концентрацией IgG и площадью под индуцированной хемилюминес-центной кривой (r=0,45, Р<0,05). Относительное содержание CD3+-лимфоцитов и Imax спонтанной ХЛ поло-жительно коррелируют между собой (r=-0,50, Р<0,05), в то время как между концентрацией IgA и Imax инду-цированной реакции наблюдается отрицательная корреляционная связь(r=-0,50, Р<0,05). Также определяется положительная взаимосвязь между индексом активации и концентрацией IgM и IgG у детей с ХГВ и относи-тельным содержанием CD3+, абсолютным содержанием CD8+-лимфоцитов и концентрацией IgG у детей с ХГС.
Таким образом, ХВГ у детей характеризуются скудностью клинических проявлений, в большинстве случа-ев отсутствием выраженных изменений в биохимическом анализе крови при отчетливых сдвигах со стороны параметров иммунного статуса и функциональн6ой активности нейтрофильных гранулоцитов крови. Сниже-ние показателей индуцированной хемилюминесценцентной реакции может быть обусловлено наличием им-мунодефицитного состояния, характеризующегося понижением реактивности клеточного звена иммунитета и повышением активности гуморального.
Список литературы:
- Земсков А.М., Земсков В.М. Дополнительные методы оценки иммунного статуса // Клиническая лабора-торная диагностика 1994. № 3 С. 34-35.
- Куртасова Л.М., Савченко А.А., Ольховский И.А. Применение хемилюминесцентного метода оценки функционального состояния лейкоцитов крови в клинической практике (Методические рекомендации для врачей). – Красноярск 2000 15с.
- Савченко А.А., Куртасова Л.М., Шакина Н.А. Применение хемилюминесцентного анализа для оценки функциональной активности лейкоцитов крови у детей с иммунопатологическими состояниями (Мето-дические рекомендации). – Красноярск 1996. – 19с.
- Учайкин В.Ф., Чуелов С.Б. Вирусные гепатиты у детей: от прошлого к настоящему // Детские инфекции. 2006. № 4. – С. 4-8.
- Ярилин, А.А.Основы иммунологии. М.: Медицина. 1999. 608с.
- Chen M., Zhang D., Zhen W. et al. Characteristics of circulating T cell receptor gamma-delta T cells from indi-viduals chronically infected with hepatitis B virus (HBV): an association between V(delta)2 subtype and chronic HBV infection // J. Infect. Dis. 2008 Vol. 198, № 11 P. 1643-1650.
- De Sole P., Lippa S., Lixxarru G. Whole blood chemiluminescence: a new technical approach to assess oxygen-dependent microbial activity of granulocytes. // J.Clin.Lab. Autom. 1983. Vol. l.3. – Р. 391-400.
|
