Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово

Кафедра  факультетской хирургии и урологии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции  

Актуальность. Травматические поражения пищевода до настоящего времени является насущной проблемой неотложной хирургии с высоким уровнем летальности, до 50%. На результаты лечения оказывают влияния сроки заболевания, своевременность оказания хирургической помощи, развитие осложнений. 

Цель. Изучить  хирургическую тактику при травматических поражениях пищевода на шейном уровне, причины развития осложнений и их влияние на исход лечения.

Материал и методы. В клинике хирургии Кемеровской областной клинической больнице (КОКБ) в период с 2006 по 2012 гг. было пролечено 14 пациентов с травматическим повреждением пищевода на шейном уровне, в возрасте от 26 до 76 лет. Мужчин 6 (42,8 %), женщин – 8 (57,2%). Причины повреждения пищевода – травма инородным телом (пролежень, тракция при удалении) – 7 (50%), ятрогеное повреждение – 4 (28,5%), травма шеи с повреждение пищевода – 3 (21,5%). 

Результаты. Давность от момента повреждения до поступления в стационар у 7 (50%) больных составила от 9 часов до 1 суток, у 7 (50%) более 1 суток (от 36 часов до 72 часов). Большая часть 72% (10 пациентов) были доставлены в КОКБ  из других лечебных учреждений г. Кемерово и Кемеровской области. Срок оказания хирургической помощи от момента поступления у 57,2% больных составил от 6 до 24 часов, у 42,8% больных данный промежуток составил до  72 часов. Протокол обследования больных – стандартный, при подозрении на медиастинит 9 больным проведена мультиспиральная компьтерная томография грудной клетки. При поступлении пациенты были оценены по индексу APACHEII: 4-6 баллов 3 человека, 7-12 баллов 6 человек, от 18-24 балла 5 человек. По уровню лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ): от 2,03 до 3,54  - 4 пациента, 5,6-9 9 пациентов, 15,6 - 1 пациент. Пациенты с давностью заболевания более 24 – 36 часов имели выраженные показатели интоксикации ЛИИ и  APACHEII, что свидетельствовало о воспалительном ответе.

При поступлении в КОКБ всем пациентам выполнена ревизия пищевода на шее, при наличии дефекта – ушивание поврежденного пищевода (у 12 человек), при этом у 3 удалено инородное тело (при эзофаготомии), у 2 пациентов дефекта пищевода не обнаружено при наличии признаков местного воспалительного процесса,  что расценено как микроперфорация. Во всех случаях операция заканчивалась дренированием. У 6 (42%) пациентов повреждение пищевода осложнилось развитием вторичного нисходящего медиастинита, что потребовало расширения хирургического объема лечения до проведения торакоскопических (торакотомических) вмешательств с ревизией и дренированием средостения.  Все эти пациенты доставлены в лечебное учреждение в сроке более суток от начала заболевания, либо получения травмы. Для адекватного энтерального питания в 5 случаях наложена гастростома по Витцелю-Герницу, в 2-еюностома по Майндлю. В 7 случаях наложения свища не проводилось, питание обеспечивалось посредством парентеральной и энтеральной (зондовой) поддержкой.

В результате хирургического лечения у 3 (21,4%) больных от прогрессирования септического процесса, развития медиастинита, двустронней эмпиемы плевры, сепсиса, ПОН  наступила смерть. Из пациентов с давностью заболевания до 1 суток – летальных исходов не было. Осложнение отмечено в 1 случае (частичная несостоятельность ушитого пищевода).

Выводы. Таким образом, своевременное лечение травматических повреждений

пищевода (давностью до 1 суток) является прогностически благоприятным, и не сопровождается в большинстве случаев осложнениями со стороны ушитого пищевода (несостоятельности) и раны.

Основой хирургического лечения является своевременная ревизия зоны повреждения пищевода, с возможным устранением его дефекта, дренированием (активная аспирация предпочтительнее), проведением назогастрального зонда для питания.

Проведение в послеоперационном периоде адекватной парентеральной и энтеральной (через назогастральный силиконовый зонд), позволяет обходится без дополнительного наложения свища для питания.

При развитии осложнений, которые потребовали бы выключения пищевода из пассажа пищи и требующие дополнительных операций могут сопровождаться наложением свища для питания.