НИИ Кардиологии ГУ ТНЦ СО РАМН, г.Томск

Достаточно давно клиницисты обратили внимание на высокую частоту так называемых “сопутствующих” атеросклеротических поражений у больных с доминирующей картиной поражения одного из бассейнов. Частота сочетанного атеросклеротического поражения коронарного русла и каротидного бассейна варьирует от 9,9% до 12,7%. Установлено, что частота инсульта у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением при операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) может достигать 15%, а при выполнении оперативного лечения стенозирующего атеросклероза сонных артерий, частота инфаркта миокарда достигает 18% [1]. Было разработано множество подходов для определения тактики оперативного лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий. Но, несмотря на это, в настоящее время нет единства взглядов в выборе тактики хирургического лечения [2].
Цель данной работы оценить значимость изокапнической нарастающей гипоксической пробы у пациентов с сочетанным поражением коронарного и каротидного бассейнов при определении тактики хирургического лечения.
В исследование вошли 15 больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных артерий (СА) и коронарных артерий (КА). Средний возраст пациентов составил 49+ 5,6 лет. 4 (26,6%) больных были женского пола, остальные – мужского. Стенокардия напряжения III-IV ФК (NYHA) регистрировалась у 8 (53,3%) пациентов, у остальных 7 (47,7%) были зарегестрированы признаки нестабильной стенокардии. Ранее перенесли инфаркт миокарда 11 (73,3%) пациентов. У 2 (13,3%) больных в анамнезе отмечались транзиторные ишемические атаки головного мозга, 1 (6,6%) пациент перенес ишемический инсульт. У остальных больных выявлены асимптомные стенозы СА. Каждому больному в начале госпитализации были выполнены КВГ и восходящая аортография. По данным КВГ трехсосудистое поражение КА выявлено у 11 (73,3%) больных, двухсосудистое – в 3 (20%) случаях, стеноз ствола левой коронарной артерии наблюдался в 1 (6,6%) случае. По данным восходящей аортографии в 5 случаях обнаружен односторонний гемодинамически значимый стеноз СА (> 75%). Двустороннее поражение СА выявлено у 10 (66%) пациентов. Показанием для хирургического лечения были неэффективность консервативного лечения прогрессирующей коронарной недостаточности и клиника хронического нарушения мозгового кровообращения. Данным пациентам до операции была проведена проба с нарастающей изокапнической гипоксией. Контроль РаО2 в момент проведения пробы осуществлялся при помощи оксигемометра, а также мониторировалась ЭКГ (12 отведений) и АД. Ишемические изменения на ЭКГ, загрудинные боли, с одной стороны, либо общемозговые жалобы, с другой стороны, являлись критерием прекращения пробы.
По результатам пробы с контролируемой нарастающей гипоксией приоретет поражения головного мозга наблюдался у 6 (40%) пациентов, что определило у них первым этапом реконструктивную операцию на СА, а через 7-10 дней выполнение АКШ. В 9 (60%) случаях, по данным исследования толерантности к контролируемой гипоксии, зарегистрирована недостаточность коронарного резерва. Этим больным КЭЭ и КШ выполнялись одномоментно. В результате только в одном случае в раннем послеоперационном периоде был диагностирован переходящий неврологический дефицит после одномоментной реконструктивной операции. У остальных больных постоперационный период протекал без осложнений.
Выводы: Таким образом, проба с нарастающей изокопнической гипоксией может эффективно дополнить алгоритм хирургической тактики у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий. Использование данной пробы позволит определить степень риска возможных осложнений у данных пациентов в послеоперационном периоде.

Список литературы:
1. Бокерия, Л.А. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий / Л.А. Бокерия, В.А. Бухарин, В.С. Работников, М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999.
2. Myocardial ischemia and cardiac-related death following carotid endarterectomy: risk assessment by thallium myocardial perfusion scan compared with clinical examination. / Navaz I., Lord R.S., Kelly R.P. // Cardiovascular Surgery. - 1996. - № 5 - P.596-601.